| | ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة |  |
|
|
| كاتب الموضوع | رسالة |
|---|
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس : 
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج : 
نقاط : 30169
 |  موضوع: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة  الثلاثاء مارس 16, 2010 9:47 am | |
| أولا : ادارة الادويـــة
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
الادوية (MM)
النقاط المعيار
معايير عامة
B M P N NA
MM.1 تتوافق ممارسات الصيدلية و استخدام الأدوية مع القوانين واللوائح
A M N NA
MM.2 يتواجد صيدلي يحمل ترخيص مزاولة طوال الوقت للإشراف على كافة الخدمات الصيدلية
A M N NA
MM.3 توجد لجنة دواء وعلاج متعددة الأنظمة لها شروط مرجعية محددة (مهام ومسؤوليات)
B M P N NA
MM.4 لجنة الدواء والعلاج تعقد اجتماع ربع سنوي على الأقل ويسجل هذا الاجتماع
تمييز المريض
C M P N NA
MM.5 تتاح المعلومات الخاصة بالمريض للأطباء والصيادلة والممرضات وتتضمن هذه المعلومات السن والنوع والتشخيص ونوع الحساسية والوزن والعلاج الحالي و نتائج الفحوصات المعملية ذات الصلة وأي بيانات مماثلة تتطلبها السياسة المتبعة
المشتريات واختيار الأدوية
B M P N NA
MM.6 يتم اختيار الأدوية وتأمينها طبقاً للقوانين واللوائح والسياسات والإجراءات
A M N NA
MM.7 توافر سياسات وإجراءات تحدد عملية اختيار الأدوية وشراؤها، ويتضمن ذلك أوقات غلق الصيدلية
A M N NA
MM.8 يتم اعتماد قائمة الأدوية الأساسية أو قائمة الدواء التي تضعها المستشفى وترتب تبعا للاسم العلمي
B M P N NA
MM.9 تتضمن قائمة الأدوية كل المجموعات العلاجية المطلوبة من الأدوية
B M P N NA
MM.10 تتوفر قائمة الأدوية لجميع مقدمي الرعاية الصحية في كافة مناطق تقديم الرعاية الصحية
C M P N NA
MM.11 تعتبر قائمة الأدوية الأساسية سارية وتحدث على الأقل كل عام
A M N NA
MM.12 توجد قائمة بالأدوية عالية الخطورة والمتشابه في الشكل أو النطق
C M P N NA
MM.13 عينات الأدوية في المستشفى ملائمة للمرضى الذين تقدم لهم الخدمة
التخزين
A M N NA
MM.14 توافر سياسات وإجراءات تحدد التخزين الملائم للأدوية وعينات الأدوية والتغذية العلاجية الوريدية
B M P N NA
MM.15 توجد عمليات محددة لمنع الأخطاء المتعلقة بالأدوية عالية الخطورة والمركزة والمتشابه في الشكل أو النطق
B M P N NA
MM.16 التحكم في درجات الحرارة لكافة الأدوية والمواد المتغيرة تتطابق مع متطلبات القانون واللوائح والمُصنًع
B M P N NA
MM.17 تتابع درجات حرارة الثلاجات الحافظة للأدوية وتدون طبقاً للسياسة
A M N NA
MM.18 توافر سياسات وإجراءات تحدد توزيع والتحكم في الأدوية المخدرة بما يتوافق مع القوانين واللوائح
B M P N NA
MM.19 يقدم بيان دقيق عن الأدوية المخدرة طوال الوقت
C M P N NA
MM.20 يجب تأمين الأدوية بما في ذلك أدوية الطوارئ وعينات الأدوية طوال الوقت
B M P N NA
MM.21 يجب توافر أدوية الطوارئ جاهزةً في كافة الأوقات
B M P N NA
MM.22 تستعاض أدوية الطوارئ فور استهلاكها
B M P N NA
MM.23 يتم التخلص من الأدوية منتهية الصلاحية من الوحدات الإكلينيكية والصيدلية
B M P N NA
MM.24 يفحص صيدلي جميع مناطق الأدوية بحد أدنى كل شهر
الوصف/ الطلب والتدوين
A M N NA
MM.25 تحدد المنشأة الأشخاص المؤهلين المسموح لهم بوصف الأدوية أو طلبها
A M N NA
MM.26 توافر سياسات وإجراءات تحدد الوصف/ الطلب والتدوين الآمن ويشمل على الأقل ما يلي:
MM.26.1 مكان كتابة طلبات الأدوية بشكل موحد في السجل الصحي
MM.26.2 تعريف الطلب الكامل
MM.26.3 متطلبات الوضوح
MM.26.4 أوامر عند اللزوم، يجب أن تحتوي هذه الأوامر على أسباب إعطاء الأدوية
MM.26.5 الأنواع الأخرى من الطلبات التي يمكن قبولها (المعدل، المقياس المتدرج، الخ)
MM.26.6 التغذية العلاجية الوريدية
MM.26.7 الخطوات التي يجب اتخاذها إذا كانت الوصفات/ الطلبات غير كاملة وغير واضحة وغير مقرؤه
MM.26.8 ضرورة توقيع واصف الدواء
A M N NA
MM.27 توافر سياسات وإجراءات تحدد استخدام الأوامر الشفهية وتشمل:
MM.27.1 متى يمكن استخدام الأوامر الشفهية والتليفونية
MM.27.2 من يستقبل الأوامر الشفهية/ التليفونية
MM.27.3 عملية استقبال الأمر وتدوينه
A M N NA
MM.28 توافر سياسات وإجراءات تحدد استخدام الجرعات المبنية على الوزن على الأقل في مجال طب الأطفال والعلاج الكيماوي والمرضى المعرضين للخطر
A M N NA
MM.29 توافر سياسات وإجراءات تحدد استعمال مجموعات طلبات الصرف المطبوعة سابقا وكذلك مراجعتها و تحديثها
C M P N NA
MM.30 وصفات/ طلبات الأدوية تكون كاملة وواضحة وتتبع متطلبات سياسة الأدوية
التجهيز والتركيب
A M N NA
MM.31 توجد قائمة بالأشخاص المؤهلين والمسموح لهم بتجهيز الأدوية وتوزيعها
A M N NA
MM.32 توافر سياسات وإجراءات تحدد التجهيز والتوزيع الآمن للأدوية
A M N NA
MM.33 يوجد نظام موحد لتجهيز الأدوية وتوزيعها للتأكيد أن الدواء الذي يتم توزيعه هو
MM.33.1 الدواء الصحيح
MM.33.2 الجرعة الصحيحة
MM.33.3 الطريقة الصحيحة لإعطاء العلاج
MM.33.4 التوقيت الصحيح
MM.33.5 المريض الصحيح
B M P N NA
MM.34 توجد آلية لمراجعة كل وصف/ طلب دواء قبل توزيعه
A M N NA
MM.35 توافر سياسات وإجراءات تحدد من يملك القدرة على تحضير الأدوية (التركيب والمزج) ، كما تحدد الأجهزة المطلوبة والشروط التي يجب توافرها
C M P N NA
MM.36 جميع الأدوية التي يتم توزيعها من الصيدلية يلصق عليها لافتة مدون عليها على الأقل ما يلي:
MM.36.1 اسم المريض
MM.36.2 اسم الدواء ودرجة تركيزه/ قوته
MM.36.3 تاريخ انتهاء الصلاحية
MM.36.4 تعليمات مكتوبة توضح الاستخدام/ التناول
A M N NA
MM.37 توافر سياسات وإجراءات تتحكم في تحضير وتوزيع التغذية العلاجية الوريدية
B M P N NA
MM.38 تحضير و توزيع الدواء والتغذية العلاجية الوريدية يتم تبعا للسياسات والإجراءات
C M P N NA
MM.39 تتوفر للأطباء والممرضات والمرضى معلومات عن استخدام الأدوية وتناولها وآثارها الجانبية بما في ذلك التفاعلات المعاكسة المحتملة
C M P N NA
MM.40 يوجد بالمنشأة نظام استرجاع (استدعاء) الأدوية
C M P N NA
MM.41 يتم توزيع عينات الأدوية بفريق عمل مؤهل ويدون عليها نفس المعلومات المدونة على العلاج المركب من الصيدلية
الإعطاء
A M N NA
MM.42 تحدد المنشأة الأشخاص المؤهلين المسموح لهم بإعطاء الأدوية سواء تحت إشراف أو دون إشراف
A M N NA
MM.43 توافر سياسات وإجراءات تحدد الطريقة الآمنة والدقيقة لإعطاء الأدوية بما في ذلك:
MM.43.1 الحقوق الخمسة
MM.43.2 تعريف المرضى بالأعراض الجانبية
MM.43.3 تناول المريض للأدوية بنفسه
MM.43.4 تحديد جرعات الأدوية للأطفال في حالة الطوارئ
MM.43.5 التغذية العلاجية الوريدية
B M P N NA
MM.44 إعطاء الدواء والتغذية العلاجية الوريدية يتبع السياسات والإجراءات
B M P N NA
MM.45 تسجل كل جرعة دواء يتم إعطائها
المتابعة
B M P N NA
MM.46 يشترك الصيادلة اشتراكا فعالاً في وضع كافة جوانب نظام إدارة الأدوية وتنفيذها ومتابعتها
A M N NA
MM.47 توافر سياسات وإجراءات تحدد متابعة الاستجابة للأدوية بما في ذلك الجرعة الأولى من دواء جديد وجميع الأدوية عالية الخطورة (بما في ذلك التغذية العلاجية الوريدية)
B M P N NA
MM.48 متابعة الأدوية تتم وفقا لما تتطلبه السياسات والإجراءات
B M P N NA
MM.49 يتابع الاستخدام الأمثل للمضادات الحيوية
A M N NA
MM.50 تحدد أخطاء الأدوية والتفاعلات العكسية
A M N NA
MM.51 يوجد نظام لرفع تقارير عن أخطاء الأدوية والتفاعلات العكسية
C M P N NA
MM.52 ترفع تقارير عن أخطاء الأدوية والتفاعلات العكسية في إطار زمني محدد وفقا للإجراءات المتبعة
التقييم
C M P N NA
MM.53 تحلل البيانات التي تم تجميعها عن أخطاء الأدوية لتحديد طرق تقليل أكثر الأخطاء شيوعاً
C M P N NA
MM.54 تستفيد المستشفى من المعلومات التي تتضمنها التقارير الخاصة بأخطاء الأدوية والتفاعلات العكسية في تحسين عملية استخدام الأدوية | |
|
 | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:49 am | |
| ثانيا : ادارة المعلومات
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
المعلومات
النقاط المعيار
السرية والأمن
B M P N NA
IM.1 عمليات إدارة المعلومات والتوثيق تتوافق مع القوانين واللوائح
A M N NA
IM.2 يوجد سياسات و اجراءات تحدد سرية البيانات والمعلومات وأمنها وحمايتها من الفقد أو التلف وتتضمن على الأقل ما يلى:
IM.2.1 من له حق الاطلاع على سجل المريض لضمان سرية معلومات المريض
IM.2.2 الظروف التى يُسمح فيها بالاطلاع بشرط
IM.2.3 تحديد الأشخاص المصرح لهم بالاطلاع على نوعية معينة من البيانات والمعلومات لاتخاذ القرار
B M P N NA
IM.3 يوقع كل أعضاء فريق العمل والأطباء اتفاق سرية
B M P N NA
IM.4 تتم حماية السجلات الطبية والمعلومات من الضياع والتلف والعبث والاطلاع أو الاستخدام غير المصرح به
B M P N NA
IM.5 يتم التخلص من السجلات الطبية والبيانات والمعلومات وفقا لما تحدده القوانين واللوائح والسياسات
عمليات إدارة المعلومات
A M N NA
IM.6 يوجد سياسات و اجراءات متطلبات تطوير السياسات والإجراءات واعتمادها وتتبعها ومراجعتها
A M N NA
IM.7 لدى المنشأة خطة لتلبية احتياجاتها من المعلومات وتقوم على الأقل على الآتى:
IM.7.1 الاحتياجات المحددة من المعلومات اللازمة لرؤساء الشئون الإدارية والإكلينيكية بالمؤسسة
IM.7.2 أنوع وحجم الخدمات التى تقدمها المؤسسة
IM.7.3 يشارك العاملون فى الشئون الإدارية والإكلينيكية فى اختيار تكنولوجيا إدارة المعلومات ودمجها واستخدامها
A M N NA
IM.8 لدى المستشفى سياسة توضح مدة حفظ السجلات والبيانات والمعلومات
C M P N NA
IM.9 تساهم المستشفى فى قواعد البيانات الخارجية طبقا للوائح والقوانين
C M P N NA
IM.10 تستخدم أكواد تشخيصية معيارية وأكواد إجراءات وتعريفات ورموز
المعلومات الخاصة بالمريض - السجل الطبي
B M P N NA
IM.11 يوجد سجل طبى له رقم موحد لكل مريض أو عضو أسرة تم فحصه وعلاجه
B M P N NA
IM.12 يحتوى كل سجل طبى على معلومات كافية عن:
IM.12.1 تعريف المريض ويتضمن ذلك الاسم والعنوان وتاريخ الميلاد
IM.12.2 يسمح باستمرارية الرعاية
IM.12.3 تأييد التشخيص
IM.12.4 تحديد العلاج
IM.12.5 تدوين خطوات العلاج ونتائجه
A M N NA
IM.13 يوجد سياسات و اجراءات تحدد تكوين السجل الصحى الموحد والمنسق ويشتمل على:
IM.13.1 ترتيب كتابة الملاحظات والتقارير
IM.13.2 كتابة العلاج وغيرها من التعليمات فى مكان موحد
B M P N NA
IM.14 كل صفحة من السجل الطبى تحتوى على اسم المريض و الرقم الطبى الموحد
A M N NA
IM.15 حددت المستشفى الشخص المسموح له بالكتابة فى السجل الطبى
B M P N NA
IM.16 تدون الممرضات مباشرة فى سجل المريض الطبى
B M P N NA
IM.17 يكتب تاريخ كتابة كافة مدخلات السجل الطبى
C M P N NA
IM.18 يمكن تحديد القائم بكتابة مدخلات السجل الطبى بذكر اسمه ومسماه الوظيفى بوضوح
C M P N NA
IM.19 كافة مدخلات السجل الطبى مقرؤه
A M N NA
IM.20 يوجد سياسات و اجراءات أنواع التعليمات الشفهية/ التليفونية التى يمكن تلقيها، وتحدد أنواع الأفراد الذين يمكنهم تلقى مثل هذه التعليمات، كما تحدد الإطار الزمنى لتوثيقه
C M P N NA
IM.21 يتم التوقيع على التعليمات الشفهية/ التليفونية خلال الإطار الزمنى فى أسرع وقت ولكن ليس بعد يوم الخروج
B M P N NA
IM.22 يوقع الطبيب المعالج على كافة التعليمات الخاصة بالتشخيص والعلاج
C M P N NA
IM.23 تدون نتائج الفحوصات التشخيصية فى سجل المريض الطبى خلال الإطار الزمنى المحدد
B M P N NA
IM.24 يدون الشخص المسئول عن تقديم العلاج كافة أنواع العلاج ويوقع عليها
B M P N NA
IM.25 السجل الطبى لكل مريض طوارئ يشمل على الأقل ما يلى:
IM.25.1 وقت الوصول ووقت الخروج
IM.25.2 النتائج النهائية وقت انتهاء العلاج
IM.25.3 حالة المريض عند الخروج
IM.25.4 وجهة المريض عند الخروج
IM.25.5 تعليمات الرعاية لمتابعة الحالة
C M P N NA
IM.26 تستكمل سجلات المرضى الطبية الذين خرجوا خلال 30 يوم
B M P N NA
IM.27 يستلزم توافر سجل المريض الطبى عندما يحتاجه مقدمى الرعاية ويجب أن يحتوى على أحدث المعلومات
B M P N NA
IM.28 يجب أن يحتوى سجل المريض الطبى المغلق على ملخص الخروج
B M P N NA
IM.29 يجب أن يحتوى ملخص الخروج على ما يلى:
IM.29.1 سبب الدخول
IM.29.2 أى تشخيص تم
IM.29.3 الفحوصات
IM.29.4 النتائج التى تحمل دلالة
IM.29.5 ما تم من إجراءات
IM.29.6 الأدوية أو العلاجات الأخرى أو كليهما
IM.29.7 حالة المريض ووجهته عند الخروج
IM.29.8 تعليمات الخروج وتشمل تعليمات النظام الغذائى والأدوية والمتابعة
IM.29.9 اسم الطبيب الذى صرح للمريض بالخروج
B M P N NA
IM.30 يعطى المريض نسخة من ملخص الخروج عند خروجه
B M P N NA
IM.31 ترسل صحيفة الإحالة/ النقل مع المريض عند إحالته إلى منشأة أخرى
B M P N NA
IM.32 تحتوى صحيفة الإحالة/ النقل على الأقل ما يلى:
IM.32.1 سبب الإحالة/ النقل
IM.32.2 وسيلة الانتقال والمتابعة المطلوبة
IM.32.3 حالة المريض عند الإحالة/ النقل
IM.32.4 الوجهة عند الإحالة/ النقل
B M P N NA
IM.33 تحفظ نسخة من صحيفة الإحالة فى سجل المريض الطبى
C M P N NA
IM.34 تقوم المستشفى بعملية مراجعة للسجلات الطبية على الأقل كل ثلاثة أشهر وتشمل الآتى:
IM.34.1 مراجعة عينة ممثلة لكل الخدمات
IM.34.2 مراجعة عينة ممثلة لكل الأقسام/ فريق العمل
IM.34.3 مشاركة ممثلين عن كل الأقسام ممن يقوموا بملء مدخلات السجل الطبى
IM.34.4 مراجعة كمال المدخلات ووضوحها | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:51 am | |
| ثالثا : ادارة المؤسسة
أ - الفريق الطبي
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
الفريق الطبي
الفريق الطبي
الهيكل التنظيمى للفريق الطبى
M N NA
MS.1 يوجد فريق عمل من الأطباء يقوموا بالإشراف للتأكد من تماثل جودة الرعاية والعلاج والخدمات
M N NA
MS.2 يرفع الأطباء تقاريرهم إلى المجلس الأعلى للإدارة ويكونوا مسئولين أمامه
M N NA
MS.3 توجد لجنة تضم فريق العمل من الأطباء لها هيكلها التنظيمى ومفعله ولها مهامها المحددة والموثقة
M N NA
MS.4 تعالج اللوائح الإدارية الداخلية لفريق العاملين من الأطباء ما يلى:
MS.4.1 الهيكل التنظيمي لفريق العاملين من الأطباء
MS.4.2 الهيكل التنظيمى ووظائف لجنة فريق العاملين من الأطباء
MS.4.3 تتضمن عملية التعيين عملية التحقق من سريان الترخيص والتعليم وشهادات جميع فريق العمل من الأطباء وغيرهم من العاملين والاستشاريين الزائرين وأساتذة الجامعة الزائرين
MS.4.4 عملية الامتيازات الطبية
MS.4.5 مراجعة وتجديد الامتيازات أو أيهما
MS.4.6 عملية تحديد الأعضاء المسموح لهم بتقديم الخدمة دون إشراف
MS.4.7 عملية الإيقاف عن العمل ومعاييرها
MS.4.8 آلية تحقيق العدالة فى عملية نظر الدعاوى والتظلمات
MS.4.9 عملية تقييم الأنداد ومعايير تقييم الأنداد الخارجى
M N NA
MS.5 تتوافق الأنظمة الإدارية الداخلية لفريق العاملين من الأطباء مع القوانين واللوائح ويعتمدها مجلس الإدارة
M P N NA
MS.6 يشمل الفريق الطبي العاملين من الأطباء البشريين وأطباء أسنان الحاصلين على مزاولة المهنة وقد يشمل على غيرهم من الحاصلين على ترخيص مزاولة المهنة والمسموح لهم بموجب القانون أن يقدموا خدمات الرعاية الصحية للمرضى بشكل مستقل داخل المؤسسة
M P N NA
MS.7 جميع أفراد الفريق العاملين من الأطباء وغيرهم ممن يتمتعون بإمتيازات يخضعوا لللوائح الإدارية الداخلية الخاصة بفريق العاملين من الأطباء
M N NA
MS.8 يعين رئيس لكل قسم طبى
M N NA
MS.9 رئيس القسم حاصل على شهادة فى تخصص ملائم و لديه خبرة ملائمة تثبتها الوثائق أو أيهما طبقا لمتطلبات التوصيف الوظيفى
التعيين
M N NA
MS.10 يوجد ملف/سجل لكل طبيب من الأطباء
M P N NA
MS.11 يحتوي ملف/سجل كل طبيب من الأطباء على نسخة من جميع الوثائق الخاصة بالترخيص والتعليم والخبرة والشهادات
M P N NA
MS.12 يعين الأطباء طبقا لللوائح الإدارية الداخلية الخاصة بالفريق الطبى ووفقا للقوانين واللوائح
M P N NA
MS.13 يتم الإطلاع على أصول الأوراق الخاصة بترخيص مزاولة المهنة وتعليم وشهادات الأطباء وغيرهم من العاملين بالإضافة إلى الاستشاريين الزائرين وأساتذة الجامعة الزائرين للتحقق منها كلما أمكن ذلك
M P N NA
MS.14 يعتمد المجلس الأعلى للإدارة تعيين الأطباء
الامتيازات
M P N NA
MS.15 لكل طبيب من الأطباء امتيازات طبية حالية وتوصيف وظيفى معتمد من المجلس الأعلى للإدارة أو له أي منهما
M P N NA
MS.16 تحدد الامتيازات أو التوصيف ما إذا كان الطبيب يمكنه أن يدخل مريض ويقدم استشارة ويحدد مجال خدمات رعاية المريض وأنواع الإجراءات (يتم تحديد موقع اتخاذ الإجراءات) التى يمكن تقديمها فى المؤسسة
M P N NA
MS.17 تتحدد الامتيازات على أساس الكفاءة المشفوعة بالوثائق
M P N NA
MS.18 تراجع الامتيازات وتحدث كل ثلاث سنوات على الأقل
M P N NA
MS.19 توجد آلية فعالة تُمكن فريق العمل المختص من تحديد ما إذا كان تم اعتماد الطبيب للقيام بادخال المريض وتقديم الاستشارة وعلاج المريض، وكذلك تحديد نطاق الرعاية وأنواع الإجراءات
M P N NA
MS.20 لا يتصرف الأطباء وغيرهم ممن يتمتعون بامتيازات خارج حدود امتيازاتهم
M P N NA
MS.21 تنفذ آلية لتحقيق العدالة فى عملية نظر الدعاوى والتظلمات في حالة اتخاذ قرارات غير مواتية فيما يتعلق بالتعيين والتمتع بالامتيازات
الكفاءة لإعادة التقييم وإعادة منح الامتيازات
M P N NA
MS.22 يراجع أداء كل طبيب من الأطباء مرة على الأقل كل عام لتحديد استمرارية الكفاءة فى تقديم خدمات الرعاية الصحية للمرضى
M P N NA
MS.23 بيانات الأداء والجودة التى تستخدم فى تحديد الكفاءة تتضمن مراجعة السجلات الطبية لمعرفة درجة اكتمالها وصحتها
M P N NA
MS.24 بيانات الأداء والجودة التى تستخدم فى تحديد الكفاءة تتضمن الاستخدام الأمثل للموارد
M P N NA
MS.25 بيانات الأداء والجودة التى تستخدم فى تحديد الكفاءة تتضمن المضاعفات والوفيات وانتشار الأمراض
M P N NA
MS.26 بيانات الأداء والجودة التى تستخدم فى تحديد الكفاءة تتضمن استخدام الدم
M P N NA
MS.27 بيانات الأداء والجودة التى تستخدم فى تحديد الكفاءة تتضمن استخدام الدواء
M P N NA
MS.28 يراجع أداء فريق العمل من الأطباء عند الحاجة بناء على نتائج أنشطة تحسين الأداء
مراجعة الأنداد
M P N NA
MS.29 توجد عملية مستمرة لمراجعة الأنداد
M N NA
MS.30 توجد معايير/ مؤشرات تحدد الحاجة لمراجعة الأنداد
M N NA
MS.31 توجد معايير تحدد متى تحال الحالات لمراجعة الأنداد الخارجية
M P N NA
MS.32 تتم مراجعة الأنداد الداخلية والخارجية فى الوقت المحدد وفقا للمعايير
M P N NA
MS.33 المعلومات والبيانات الناتجة عن مراجعة الأنداد تستخدم في تقييم الكفاءة
التعليم المستمر
M N NA
MS.34 يوجد بالمستشفى برنامج تعليم طبى مستمر مفعل
M P N NA
MS.35 يشارك كل طبيب من الأطباء في التعليم الطبي المستمر كلٌ حسب تخصصه
M P N NA
MS.36 يوثق التعليم والتدريب
التعليم الطبى للخريجين (فترة امتياز الأطباء)
M P N NA
MS.37 فى المؤسسات التى تشارك فى برامج التعليم المهنى للخرجين (فترة إمتياز الأطباء) يشرف أحد أعضاء الفريق الطبى المؤهلين على الأطباء أثناء نهوضهم بمسئوليات رعاية المرضى
M N NA
MS.38 تحدد السياسات والإجراءات مجال الطالب وطبيب الامتياز والطبيب المقيم فى تقييم وعلاج المرضى
M P N NA
MS.39 يعمل طلبة الطب وأطباء الامتياز والاطباء المقيمين وفقا لنطاق عملهم/ توظيفهم الوظيفى
M P N NA
MS.40 طلبة الطب وأطباء الامتياز والأطباء المقيمين على دراية بكل قواعد الفريق الطبى وكذلك بلوائح وسياسات وإجراءات كلا من الفريق الطبى والمستشفى ويتصرفوا بناءاً عليها
M P N NA
MS.41 هناك آلية إتصال فعالة للاتصال بين اللجنة/ الشخص المشرف على برنامج (برامج) التدريب وبين لجنة الفريق الطبى ومجلس الإدارة | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:52 am | |
| ب - المجلس الأعلى للإدارة والقيادة
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
المجلس الأعلى للإدارة والقيادة (OM)
النقاط المعيار
مجلس الادارة
A M N NA
OM.1 يتم تحديد هيكل مجلس إدارة المؤسسة
A M N NA
OM.2 يضع الهيكل التنظيمى للمؤسسة خطوط واضحة للسلطة
A M N NA
OM.3 يتم تحديد مسئوليات مجلس إدارة المؤسسة
A M N NA
OM.4 يحدد اسم ووظيفة المسئولين عن رئاسة وإدارة المؤسسة
A M N NA
OM.5 يضع مجلس إدارة المؤسسة رسالة المستشفى ويعتمدها
A M N NA
OM.6 رسالة المستشفى معلقة بشكل واضح فى مكان (أماكن) عامة بالمستشفى
A M N NA
OM.7 يعتمد مجلس الإدارة الخطة الإستراتيجية للمؤسسة وميزانيتها
B M P N NA
OM.8 يدعم مجلس الإدارة جهود تحسين الأداء وسلامة المريض وإدارة المخاطر ويعمل على الارتقاء بها
C M P N NA
OM.9 يدعم مجلس الإدارة المشاركة مع المجتمع وغيره من العملاء المحددين ويرتقى بذلك من أجل تحديد احتياجات المجتمع من الرعاية الصحية والوفاء بهذه الاحتياجات
C M P N NA
OM.10 يتم إخبار المجتمع وغيره من العملاء المحددين بنتائج أنشطة تحسين الأداء وحالة الاعتماد
C M P N NA
OM.11 توجد عمليات محددة لتسهيل التواصل والتعاون بين مجلس الإدارة والإدارة
C M P N NA
OM.12 يخصص مجلس الإدارة الموارد المطلوبة لتحقيق رسالة المنشأة
C M P N NA
OM.13 يراجع أعضاء مجلس الإدارة سنوياً ما تم تحقيقه من أهداف واحتياجات تعليمية
القيادة
A M N NA
OM.14 يعين مجلس الإدارة مدير لإدارة المستشفى وفقا للقوانين واللوائح المعمول بها
C M P N NA
OM.15 مدير المستشفى حاصل على تدريب ملائم أو لديه خبرة فى الإدارة الصحية أو يتمتع بكليهما طبقا للمحدد فى التوصيف الوظيفى
A M N NA
OM.16 يكتب توصيف وظيفى واضح للمدير محدد به على الأقل الاتى:
OM.16.1 التأكد من أن المستشفى تتوافق مع كل القوانين واللوائح
OM.16.2 الإشراف يوميا على العمليات
OM.16.3 التأكد من الإعلان الواضح والدقيق للمجتمع عن خدمات المستشفى وساعات عملها
OM.16.4 التأكد من أن وضع السياسات والإجراءات واعتمادها يتم بمعرفة مجلس الإدارة.
OM.16.5 الإشراف على الموارد البشرية والمالية والطبيعية
OM.16.6 التأكد من وجود برنامج فعال وموسع يشمل كل المستشفى لتحسين الأداء وتحقيق سلامة المريض وإدارة المخاطر مدعوم بالموارد الملائمة
OM.16.7 التأكد من الاستجابة الملائمة لتقارير الجهات الإشرافية أو التنظيمية بما فى ذلك الاعتماد
B M P N NA
OM.17 توجد عملية واضحة للتنسيق والاتصال بين المدير والعاملين
A M N NA
OM.18 رئيسة التمريض عضو فى فريق قيادة المؤسسة
B M P N NA
OM.19 تحضر رئيسة التمريض اجتماعات فريق قيادة المؤسسة
B M P N NA
OM.20 تشارك رئيسة التمريض وقيادات التمريض مع مجلس الإدارة والإدارة وفريق الأطباء فى وضع كل ما يتعلق بالمستشفى من برامج وسياسات وخطط ومراجعتها المستمرة وتنفيذها
B M P N NA
OM.21 تشترك الممرضات فى جميع اللجان ذات الصلة والتى تضم ولكن لا تقتصر على:
OM.21.1 مكافحة العدوى
OM.21.2 تحسين الأداء وسلامة المرضى وإدارة المخاطر
OM.21.3 استخدام الدواء
التخطيط
C M P N NA
OM.22 يحدد التخطيط الاستراتيجى الأهداف/ النتائج المرغوب فيها والتى تتسم بالموضوعية ويمكن قياسها مع تحديد خطوط زمنية لتحقيقها
C M P N NA
OM.23 تُراجع أهداف التخطيط الاستراتيجى مرة كل عام على الأقل لتحقيق التقدم
C M P N NA
OM.24 يتضمن التخطيط الاستراتيجى مشاركة فريق العمل والمجتمع وغيرهم من العملاء المحددين من أجل تلبية احتياجات المجتمع من الرعاية الصحية
C M P N NA
OM.25 عند التخطيط لإضافة خدمات جديدة أو إلغاء خدمات قائمة يوضع فى الاعتبار خطة المستشفى الإستراتيجية واحتياجات المجتمع والعوامل البيئية والمالية
B M P N NA
OM.26 يضع القادة الخطة والميزانية لتتفق مع القوانين واللوائح وغيرها من المتطلبات
C M P N NA
OM.27 يضع القادة الخطة والميزانية لتطوير أو استبدال الأنظمة أو المبانى أو العناصر اللازمة للتشغيل المستمر لمنشأة آمنة وفعالة
C M P N NA
OM.28 يضمن القادة أن المستشفى تفى بشروط تقارير تفتيش المنشأة
C M P N NA
OM.29 يقيم القادة سنويا الخطط التشغيلية للخدمات المقدمه لتحديد احتياجات المنشأة والأجهزة خلال الدورة التشغيلية القادمة
C M P N NA
OM.30 يصمم القادة وينفذوا عمليات تدعم استمرارية وتنسيق الرعاية وتقليل المخاطر
C M P N NA
OM.31 يتعاون القادة فى وضع خطة تعيين فريق عمل المستشفى محدد بها عدد العاملين ونوعياتهم والمؤهلات المطلوبة
المسئوليات
C M P N NA
OM.32 يدعم القادة الإبداع عند إعادة تصميم العمليات والبحث وفقا لما هو متبع
B M P N NA
OM.33 يوفر القادة الإمكانيات والوقت اللازم لتثقيف فريق العمل وتدريبهم
C M P N NA
OM.34 يكفل القادة عدم التعرض لأى نوع من اللوم عند رفع التقارير عن الأخطاء وأوجه الخلل والشكاوى
C M P N NA
OM.35 ترفع القيادة كل عام تقريرا إلى مجلس إدارة المستشفى أو السلطة حول أوجه فشل النظم أو العمليات وأوجه الخلل القريبة والخطوات التى تُتخذ لتحسين السلامة قبل حدوث المشكلة واستجابةً للوقائع الفعلية
C M P N NA
OM.36 تراجع الإدارة بيانات المستشفى وتحللها وتستخدمها فى عملية اتخاذ القرار
B M P N NA
OM.37 يضمن القادة أنه تم وضع جميع السياسات والإجراءات والخطط المطلوبة ويتم تنفيذها
C M P N NA
OM.38 يضمن القادة أن الخدمات تم وضعها وتقديمها بشكل آمن بالتوافق مع الخطط الإستراتيجية والميزانية
C M P N NA
OM.39 يكون القادة مسئولين عن توفير ما يكفى من مكان وأجهزة وغيرها من الموارد على أساس الخطط الإستراتيجية والتشغيلية والخدمات المطلوبة
C M P N NA
OM.40 يختار القادة الأجهزة والمستلزمات على أساس المعايير التى تضم الجودة وفعالية التكلفة مع مدخلات من المستخدمين/ العاملين
B M P N NA
OM.41 يضمن القادة أن متابعة التحكم فى الجودة قد تم تنفيذها ومتابعتها وأنه تم اتخاذ ما يلزم عند الضرورة
A M N NA
OM.42 تمتلك المستشفى آلية للحصول على خدمات الإسعاف
B M P N NA
OM.43 خدمات الإسعاف التى تمتلكها المستشفى تتفق مع كل القوانين واللوائح
B M P N NA
OM.44 يعتمد القادة عقود الخدمات الإكلينيكية والإدارية
C M P N NA
OM.45 يجب توثيق إشراف القادة على الخدمات المتعاقد عليها
C M P N NA
OM.46 يفى المتعاقد بكل قضايا الجودة ومعايير الاعتماد المطلوبة
C M P N NA
OM.47 يستخدم القادة موارد المجتمع المتاحة للارتقاء بالصحة والتثقيف الصحى فى مجال الوقاية من الأمراض
B M P N NA
OM.48 يعرف المجتمع الخدمات التى تقدمها المستشفى وساعات العمل بها بشكل واضح ودقيق
إدارة الأقسام والخدمات
A M N NA
OM.49 يعين شخص معين للإشراف على كل قسم وكل خدمة
A M N NA
OM.50 تحدد مسئوليات المشرف على كل قسم وكل خدمة كتابيا، وتشمل على الأقل الآتى:
OM.50.1 تقديم وصف مكتوب للخدمات التى يقدمها القسم (مجال الخدمة)
OM.50.2 ضمان التنسيق والتكامل بين هذه الخدمات وغيرها من الأقسام ذات الصلة
OM.50.3 اقتراح الاحتياجات المكانية والبشرية وغيرها من الموارد الأخرى اللازمة للنهوض بمسئوليات القسم
OM.50.4 تحديد احتياجات كل فئة من الموظفين بالقسم من التثقيف والمهارات والتعليم
OM.50.5 ضمان توفر برنامج للتعليم المستمر ولإعطاء فكرة عامة عن قسم بعينه لموظفى القسم
OM.50.6 التأكد من تضمين القسم فى برنامج (برامج) تحسين الأداء وسلامة المرضى وإدارة المخاطر
OM.50.7 متابعة أداء الخدمة/ القسم ورفع تقرير عنهما للقيادة كل عام
B M P N NA
OM.51 يقوم رؤساء الأقسام والخدمات بتنفيذ مسئولياتهم
A M N NA
OM.52 لكل قسم خطة تعيين مكتوبة تحدد الأتى:
OM.52.1 عدد العاملين اللازمين لقيام بمسئوليات القسم
OM.52.2 نوعية العمالة المطلوبة
OM.52.3 ما تتطلبه كل وظيفة من ترخيص، وشهادات أو تسجيل، وتعليم، ومهارات، ومعرفة، وخبرة
C M P N NA
OM.53 يتم لكل قسم أو خدمة مراجعة أداء موضوعية سنوية ويرفع تقرير بها إلى القيادة | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:53 am | |
| ج - الموارد البشرية
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
الموارد البشرية
التخطيط
الموارد البشرية
التخطيط
A M N NA
HR.1 توجد خطة تعيين للمؤسسة
C M P N NA
HR.2 تراجع خطة التعيين دورياً وتحدث طبقا للحاجة ولكن يتم ذلك على الأقل كل عام
C M P N NA
HR.3 تعالج خطة التعيين تعيين فرق العمل وإعادة تعينها.
C M P N NA
HR.4 يتم تعيين التمريض على أساس التوصيف الوظيفى وتقييم كفاءة كل ممرضة على حدة
C M P N NA
HR.5 يوجد صيادلة حاصلين على ترخيص مزاولة المهنة لتلبية احتياجات المستشفى
C M P N NA
HR.6 يوجد فريق عمل مساعد لتلبية احتياجات المستشفى
A M N NA
HR.7 لكل موظف توصيف وظيفى حالى
A M N NA
HR.8 يتضمن التوصيف الوظيفى الترخيص، والشهادة أو التسجيل، والتعليم، والمهارات، والمعرفة، والخبرة المطلوبة، كما يتضمن مهام ومسئوليات كل وظيفة
B M P N NA
HR.9 يتضمن ملف كل موظف توثيق يؤكد أنه تم مناقشة توصيفه الوظيفى معه وأنه وقع عليه
C M P N NA
HR.10 تُطبق عملية التعيين تطبيقا موحدا
C M P N NA
HR.11 يشارك القادة المختصون في عملية التعيين
C M P N NA
HR.12 عملية التحقق من الأوراق التى يقدمها فريق العمل الجديد وتقييم مؤهلاتهم تطبق تطبيقا موحدا
C M P N NA
HR.13 يرجع للمصدر الأصلى كلما أمكن للتحقق من حصول الممرضات على ترخيص مزاولة المهنة والتحقق من تعليمهم وتدريبهم
B M P N NA
HR.14 تطبق عملية تعيين الموظفين الجدد تطبيقا موحدا
A M N NA
HR.15 يوجد ملف وظيفي لكل موظف
B M P N NA
HR.16 يجب أن يحتوى كل ملف وظيفى على العناصر الآتية اذا كانت هذه العناصر تنطبق على الموظف:
HR.16.1 صور من شهادة الدبلومة والترخيص وشهادة التخرج والتسجيل بعد التأكد من صحتها
HR.16.2 التاريخ الوظيفى والتعليمى والتدريبى
HR.16.3 التوصيف الوظيفى الحالى
HR.16.4 دليل على تهيئة الموظف على المستشفى والقسم الخاص به والوظيفة التى سيشغلها
HR.16.5 دليل على التقييم المبدئى لكفاءة الموظف فى القيام بالعمل المنوط إليه
HR.16.6 التعليم الذى تلقاه أثناء فترة العمل
HR.16.7 صور من التقييمات السنوية
HR.16.8 غيرها من الوثائق التى تتطلبها القوانين واللوائح
تعريف بالمؤسسة
A M N NA
HR.17 يوجد برنامج تهيئة رسمي بالمستشفى لجميع الموظفين والمتطوعين والعاملين المتعاقدين
B M P N NA
HR.18 يقوم القيادات بعمل التهيئة الخاصة بالمستشفى
B M P N NA
HR.19 تتضمن التهيئة بالمستشفى مراجعة هيكل المستشفى وسياساتها بما فى ذلك بيئة الرعاية الصحية ومكافحة العدوى وتحسين الأداء وسلامة المرضى وإدارة المخاطر
B M P N NA
HR.20 التهيئة عن قسم بعينه يتضمن مراجعة السياسات والإجراءات ذات الصلة
B M P N NA
HR.21 تتم التهيئة عن الوظيفة داخل القسم
B M P N NA
HR.22 هناك دليل مدون على أن كل موظف تم تهيئته عن المستشفى والقسم ووظيفتة
تقييم الكفاءة والتدريب والتثقيف
C M P N NA
HR.23 تٌقيم كفاءة كل موظف عند بداية تعيينه وعند حدوث أي تغيير في وظيفته وكذلك يقيم سنويا
A M N NA
HR.24 هناك برنامج تعليم وتدريب مستمر لكافة الموظفين ويشمل ذلك الأطباء الممارسين ممن يمكن تطبيق هذا البرنامج عليهم
C M P N NA
HR.25 توجد برامج للتدريب المستمر أثناء فترة عمل الموظف على أساس تقييم احتياجاته
B M P N NA
HR.26 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على تقييم المريض وسلامته وحمايته طبقا لمتطلبات الوظيفة أو العمل
B M P N NA
HR.27 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على سياسة مكافحة العدوى وإجراءاتها طبقا لمتطلبات الوظيفة أو العمل
B M P N NA
HR.28 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على السلامة البيئية وكافة الخطط
B M P N NA
HR.29 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على المخاطر الصحية المهنية وإجراءات السلامة بما في ذلك استخدام أجهزة الحماية الشخصية والوقاية من وخز الإبر
B M P N NA
HR.30 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على إدارة المعلومات بما فى ذلك السجلات الطبية بما يتناسب مع المسؤوليات أو التوصيف الوظيفى
B M P N NA
HR.31 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على تقييم الألم وعلاجه
B M P N NA
HR.32 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على استخدام التقييد والعزل
B M P N NA
HR.33 يقدم ويوثق تعليم وتدريب العاملين فى قسم الأمراض النفسية على تقنيات التقييد البدنى وإجراءات التهدئة.
B M P N NA
HR.34 يقدم ويوثق تعليم وتدريب فريق العمل المختص والذى يشارك فى تسكين الألم المتوسط
B M P N NA
HR.35 يقدم ويوثق تعليم وتدريب فريق العمل المختص على أدلة العمل الإكلينيكية المستخدمة فى المستشفى.
B M P N NA
HR.36 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على مبادئ الإنعاش القلبي الرئوي كل عامين على الأقل لجميع العاملين المسئولين عن تقديم الرعاية الصحية المباشرة
B M P N NA
HR.37 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على تحسين الأداء وسلامة المرضى و إدارة المخاطر
B M P N NA
HR.38 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على حقوق المرضى وعملية الشكاوى
B M P N NA
HR.39 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على إرضاء المريض
B M P N NA
HR.40 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على الاتصال الشخصي بين المرضى وطاقم العمل
B M P N NA
HR.41 يقدم ويوثق التعليم والتدريب على معايير إساءة المعاملة والإهمال
B M P N NA
HR.42 يوثق أي تعليم وتدريب إضافى وكذلك نتائج أى اختبارات وامتحانات وأيضا المهارات المكتسبة
B M P N NA
HR.43 يفهم أعضاء فريق العمل مسؤولياتهم وأدوارهم
A M N NA
HR.44 يوجد مكان ( أماكن) محددة تتوفر بها المعلومات الطبية والتمريضية الملائمة للخدمات التى تقدمها المستشفى والتى يمكن الحصول عليها
A M N NA
HR.45 المعلومات الطبية والتمريضية متاحة لكل أعضاء فريق العمل طوال 24 ساعة
مراجعة أداء العاملين
A M N NA
HR.46 يوجد السياسات والإجراءات التى تحدد عملية مراجعة الأداء
C M P N NA
HR.47 عملية مراجعة أداء كل فئة من الموظفين تطبق تطبيقا موحدا
C M P N NA
HR.48 مراجعة الأداء يعتمد على المهام المنوط بها الموظف وفقا للمذكور فى التوصيف الوظيفى
C M P N NA
HR.49 يراجع أداء كل موظف سنويا
الصحة المهنية وصحة العاملين
A M N NA
HR.50 يعين شخص مسئول لإدارة برنامج صحة العاملين
A M N NA
HR.51 برنامج صحة العاملين بالمستشفى يغطى كافة أعضاء فريق العمل
B M P N NA
HR.52 يتوافق برنامج صحة العاملين مع القوانين واللوائح
A M N NA
HR.53 استكملت المستشفى ودونت تقييم المخاطر/ الخطورة المهنية
B M P N NA
HR.54 تتخذ الإجراءات الخاصة بالمخاطر المحددة بما في ذلك وخز الإبر بهدف تقليل الخطورة
A M N NA
HR.55 تحدد إحدى الإجراءات والسياسات مدى ومعدل تكرار التقييم الصحى والجسدى للموظف والفحوصات والإجراءات التى تتخذ بما فى ذلك رفع تقارير عن المخاطر المهنية للعاملين
B M P N NA
HR.56 يُقيٌم كل موظف جديد تقييم كامل قبل التعيين فيما يتعلق بالمخاطر المهنية لكل قسم وكل وظيفة وفقل لمتطلبات للوائح والقوانين أو سياسات المؤسسة
B M P N NA
HR.57 حينما تكون نتائج الفحص والفحوصات إيجابية، يجب اتخاذ الإجراءات اللازمة وفقا للسياسات
B M P N NA
HR.58 يوجد نظام للاتصال بين أعضاء فريق العمل المسئولين عن التحكم في العدوى وفريق صحة العاملين | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:54 am | |
| د - خدمات التمريض
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
خدمات التمريض
خدمات التمريض
NS.1 تكون رئيسة التمريض حاصلة على التعليم المناسب وعلى رخصة مزاولة المهنة ولديها خبرة في مجال الإدارة طبقا لمتطلبات التوصيف الوظيفى
NS.2 الشروط المرجعية لوظيفة رئيسة التمريض محددة فى التوصيف الوظيفى
NS.3 رئيسة التمريض مسئولة عن تنفيذ معايير ممارسة مهنة التمريض المكتوبة
NS.4 رئيسة التمريض مسئولة عن تنفيذ السياسات والإجراءات المكتوبة التى تنظم الرعاية التمريضية
NS.5 تتأكد رئيسة التمريض من استكمال جداول تنظيم العمل وتنفيذ فريق العمل للمهام المناط بها
NS.6 تتأكد رئيسة التمريض من أن أحد أعضاء فريق التمريض يشرف على جميع الممرضات المتدربات | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:55 am | |
| المشاركة المجتمعية (CI)
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
المشاركة المجتمعية (CI)
النقاط المعيار
المشاركة المجتمعية
A M N NA
CI.1 يوجد شخص معين ينسق المشاركة المجتمعية
C M P N NA
CI.2 يُقيم المجتمع كل عامين على الأقل فيما يتعلق بالأمور الآتية على الأقل:
CI.2.1 أوقات انتظار الخدمات
CI.2.2 مشاكل بيئية
CI.2.3 احتياجات الرعاية الصحية
CI.2.4 احتياجات التثقيف الصحى
CI.2.5 توقعات الرعاية الصحية
C M P N NA
CI.3 يشارك كلا من المجتمع وغيره من العملاء المحددين فى تخطيط تقديم الخدمة الصحية وتقيمها
C M P N NA
CI.4 يعمل ممثلى المجتمع بالتعاون مع المستشفى لتحديد مشاكل المجتمع البيئية وحلها/ تقليلها
C M P N NA
CI.5 يعمل ممثلى المجتمع بالتعاون مع المستشفى لتحديد احتياجات المجتمع الصحية والبحث عن حلول
C M P N NA
CI.6 يعمل ممثلى المجتمع بالتعاون مع المستشفى لتحديد احتياجات المجتمع من التثقيف الصحى وتنفيذ الحلول
B M P N NA
CI.7 تقدم المستشفى تثقيف للمجتمع عما يلى على الأقل:
CI.7.1 الرعاية الوقائية والتطعيمات
CI.7.2 الامتناع عن التدخين
CI.7.3 التغذية
CI.7.4 ممارسة الرياضة واللياقة البدنية
CI.7.5 الصحة الإنجابية والجنسية
CI.7.6 الصحة النفسية بما فى ذلك الاكتئاب والإدمان
A M N NA
CI.8 خدمات التثقيف المقدمة تعلن للمجتمع
C M P N NA
CI.9 تتنوع أدوات التدريب والمعلومات المقدمة لبرنامج تثقيف المجتمع وتفى باحتياجات التعليم وتتمشى مع المستوى التعليمى للمجتمع
C M P N NA
CI.10 تقوم كلا من المستشفى والمجتمع بمتابعة وتقييم برنامج تثقيف المجتمع على الأقل مرة كل عام
C M P N NA
CI.11 تساعد المؤسسات المعتمدة غيرها من المنشآت الصحية المجاورة فى فهم الاعتماد وتحقيقه
العلاقات العامة
A M N NA
CI.12 يوجد شخص معين ينسق العلاقات العامة ويديرها
A M N NA
CI.13 توجد سياسيات وإجراءات تنظم عملية العلاقات العامة فى التعامل مع الأمور الآتية على الأقل:
CI.13.1 الإدراك العام وإدراك المجتمع
CI.13.2 العملاء الخارجين
CI.13.3 الأشخاص العدوانيين
CI.13.4 الإعلام
A M N NA
CI.14 توجد عملية محددة لتوثيق شكاوى المجتمع وشكاوى العملاء الخارجين والتعامل معها
C M P N NA
CI.15 تعالج الشكاوى المقدمه من المجتمع والعملاء الخارجين | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:56 am | |
| تحسين الاداء
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
تحسين الاداء
النقاط المعيار
العملية والتصميم
B M P N NA
PI.1 يشارك مجلس الإدارة ومدير المستشفى ورؤساء الأقسام مشاركة فعالة فى التخطيط ومتابعة تحسين الأداء وسلامة المريض وإدارة المخاطر
A M N NA
PI.2 توجد خطة لتحسين الأداء وسلامة المريض وإدارة المخاطر والتى تحدد على الأقل ما يلى:
PI.2.1 عضوية لجان تحسين الأداء وسلامة المريض وإدارة المخاطر
PI.2.2 سلطة اللجنة
PI.2.3 معايير وضع الأولويات
PI.2.4 وصف المنهج المستخدم
PI.2.5 تدفق المعلومات ومعدل تكرار رفع التقارير
A M N NA
PI.3 توجد لجنة (لجان) لتحسين الأداء وسلامة المريض وإدارة المخاطر
A M N NA
PI.4 يعين رئيس للجنة (لجان) تحسين الأداء وسلامة المريض وإدارة المخاطر
A M N NA
PI.5 العضوية متعددة الأقسام وتضم أعضاء من فريق الأطباء والممرضات وممثلين عن الإدارات الأخرى ومنسق تحسين الأداء
A M N NA
PI.6 للجنة (اللجان) شروط مرجعية تتضمن ما يلى:
PI.6.1 ضمان مشاركة كل الأقسام
PI.6.2 وضع أولويات المستشفى العريضة التى تتطلب تحسين
PI.6.3 ضمان القيام بكافة القياسات المطلوبة بما فى ذلك معدل تكرار جمع البيانات
PI.6.4 مراجعة تحليل البيانات المجمعة
PI.6.5 اتخاذ اللازم حيال ما تم اكتشافه من مشاكل تحسين الأداء أو سلامة المريض
PI.6.6 رفع تقارير بالمعلومات لكلا من القيادات وأعضاء فريق العمل
B M P N NA
PI.7 تجتمع لجنة (لجان) تحسين الأداء وسلامة المريض وإدارة المخاطر مرة على الأقل كل شهر
B M P N NA
PI.8 خطة (خطط) تحسين الأداء وسلامة المريض وإدارة المخاطر تُنفذ فى جميع أرجاء المؤسسة
A M N NA
PI.9 يوجد منسق تحسين جودة مؤهل ومكلف
B M P N NA
PI.10 منسق تحسين الأداء عضو فى كل اللجان ذات الصلة
A M N NA
PI.11 لمنسق تحسين الأداء توصيف وظيفى مكتوب
B M P N NA
PI.12 يشارك الأطباء فى أنشطة تحسين الأداء
B M P N NA
PI.13 تشارك الممرضات فى أنشطة تحسين الأداء
B M P N NA
PI.14 يشارك غيرهم من فريق العمل فى أنشطة تحسين الأداء
جمع البيانات وقياس الأنشطة
C M P N NA
PI.15 يتم تحديد المؤشرات ومتابعتها لكافة العمليات ذات الدلالة
C M P N NA
PI.16 للمؤشرات تعريف ومعدل تكرار محدد لجمع البيانات وتحليلها
C M P N NA
PI.17 تحدد كل الخطط على الأقل أحد مؤشرات تحسين الأداء لمتابعته ورفع تقرير به واتخاذ اللازم حياله مرة كل عام على الأقل
متابعة الرعاية الإكلينيكية وتضم على الأقل ما يلى:
B M P N NA
PI.18 متابعة أوقات الانتظار
B M P N NA
PI.19 متابعة تقييم واعادة تقييم المريض
B M P N NA
PI.20 متابعة التداخلات الجراحية
B M P N NA
PI.21 متابعة استخدام التخدير وتسكين الألم المتوسط والعميق
B M P N NA
PI.22 متابعة استخدام الأدوية
B M P N NA
PI.23 متابعة استخدام الدم ومنتجاته
B M P N NA
PI.24 متابعة سجل المريض الطبى بما فى ذلك الإتاحة والمحتوى
B M P N NA
PI.25 متابعة مكافحة العدوى والترصد ورفع التقارير
C M P N NA
PI.26 متابعة أخطاء الأدوية والنتائج المعاكسة
C M P N NA
PI.27 متابعة استخدام العزل والتقييد
المتابعة الإدارية وتضم على الأقل ما يلى:
B M P N NA
PI.28 متابعة مدى التوافق مع القوانين واللوائح
B M P N NA
PI.29 متابعة توقعات المرضى والأسرة وإرضائهم
B M P N NA
PI.30 متابعة شكاوى المرضى
B M P N NA
PI.31 متابعة توقعات فريق العمل وإرضائهم
B M P N NA
PI32 متابعة المعلومات الديمجرافية للمرضى والتشخيصات والإجراءات
B M P N NA
PI.33 متابعة شراء المستلزمات والأدوية الروتينية المطلوبة والضرورية لتلبية احتياجات المرضى
B M P N NA
PI.34 متابعة الإدارة المالية
B M P N NA
PI.35 متابعة إدارة المخاطر
C M P N NA
PI.36 متابعة أداء فريق العمل والأداء المهنى
C M P N NA
PI.37 متابعة إدارة المرافق
C M P N NA
PI.38 متابعة فاعلية تكلفة الرعاية الإكلينيكية
تحليل البيانات
A M N NA
PI.39 يقوم الأفراد ذوى الخبرة والمعرفة والمهارات الملائمة بعملية جمع البيانات وتحليلها فى المستشفى بشكل منتظم
B M P N NA
PI.40 مراجعة البيانات تتم فى حينها وتكون ملائمة
B M P N NA
PI.41 كل البيانات تُجمع وتُوجه على مدار الوقت وتُحلل
C M P N NA
PI.42 تُستخدم الأدوات والتقنيات الإحصائية الملائمة للعملية أو النتيجة محل الدراسة
C M P N NA
PI.43 تُحول البيانات إلى معلومات مفيدة باستخدام طرق الرسم البيانى
C M P N NA
PI.44 43- يُراجع أداء أفراد فريق العمل عندما تشير نتائج أنشطة تحسين الجودة إلى ذلك
الأنشطة المقارنة والشروط القياسية
C M P N NA
PI.45 تستخدم المستشفى قواعد البيانات المرجعية الداخلية والخارجية بغرض عقد مقارنات
تحسين الأنشطة
B M P N NA
PI.46 اتخاذ اللازم لحل المشكلات يتم فى حينه
B M P N NA
PI.47 تُخطط التغييرات الهادفة للتحسين ويٌعاد تقيمها
B M P N NA
PI.48 تدون المنشأة أوجه التحسين
C M P N NA
PI.49 تُنفذ التغييرات المحددة المتطلبة للتحسين وتُضمن داخل كل عمليات الرعاية المعمول بها
C M P N NA
PI.50 تتاح البيانات لتوضح أن التحسين مستدام
C M P N NA
PI.51 المعلومات من تحسين الأداء وتقييم الخدمات تتاح للمجتمع وغيره من العملاء المحددين
إدارة المخاطر
A M N NA
PI.52 يوجد برنامج لإدارة المخاطر ويضم ما يلى:
PI.52.1 تعريف مجال إشراف البرنامج
PI.52.2 الإجراءات المحددة والمدونة للاستجابة لأوجه فشل العمليات أو النظام
PI.52.3 الاحتفاظ بالمعلومات الحقيقية من اجل ما يتبع ذلك من تحليل
PI.52.4 إجراءات محددة ومدونة لرفع تقارير عن أوجه فشل العمليات أو النظام
A M N NA
PI.53 يوجد سياسات و اجراءات تحدد نظام رفع تقرير عن واقعة ويتضمن ذلك على الأقل ما يلى:
PI.53.1 قائمة بالوقائع التى يمكن رفع تقارير عنها وأوجه الخلل القريبة
PI.53.2 الأشخاص المسئولين عن تقديم التقارير
PI.53.3 كيف يتم التحرى عن الوقائع ومتى يتم ذلك ومن يقوم به
PI.53.4 خطة الخطوات الإصلاحية والمسئوليات الموكله
A M N NA
PI.54 يوجد سياسات و اجراءات تحدد معايير وعملية التحليل المكثف عندما تقع أحداث غير متوقعة ذات دلالة واتجاهات ومتغيرات غير مرغوب فيها
الأحداث ذات الدلالة التى يجب تحليلها تتضمن:
B M P N NA
PI.55 يُحلل هروب المريض
B M P N NA
PI.56 يُحلل انتحار المريض ومحاولته الانتحار وعنفه
B M P N NA
PI.57 يُحلل معدل الوفيات ونسبة انتشار الأمراض غير المتوقع، بما فى ذلك ما ينتج عن العدوى المكتسبة من المؤسسة
B M P N NA
PI.58 تُُحلل تفاعلات نقل الدم المزمنة
B M P N NA
PI.59 تُحلل وقائع التخدير وتسكين الألم التى تسبب أذى للمريض
C M P N NA
PI.60 تٌحلل الاختلافات ذات الدلالة بين التشخيص قبل الجراحة والتشخيص بعد الجراحة بما فى ذلك نتائج الباثولوجى الجراحية
C M P N NA
PI.61 تُحلل التفاعلات العكسية للأدوية ذات الدلالة والتى تسبب أذى للمرضى
C M P N NA
PI.62 تُحلل أخطاء الأدوية ذات الدلالة التى تسبب أذى للمرضى | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:58 am | |
| تقديم الرعاية
أ- الأشعة
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
الأشعة
الأشعة
B M P N NA
DS.1 تقدم خدمات الأشعة وتدار طبقاً للقوانين واللوائح المعمول بها
A M N NA
DS.2 توافر سياسات وإجراءات لقسم الأشعة وتشمل على الأقل ما يلي:
DS.2.1 أدلة العمل التشغيلية لكافة الفحوص والأجهزة
DS.2.2 برنامج التحكم في الجودة الذي يغطي الفحص والصيانة والمعايرة لكافة الأجهزة
DS.2.3 برنامج السلامة من الإشعاع
B M P N NA
DS.3 تنفذ سياسات وإجراءات الأشعة
B M P N NA
DS.4 تتاح خدمات الأشعة طوال 24 ساعة
A M N NA
DS.5 توجد قائمة بالإجراءات الخاصة التي يجب أن تتم تحت إشراف الطبيب
B M P N NA
DS.6 أخصائي الأشعة يقدم تقرير نهائي لكافة الاختبارات والإجراءات التشخيصية
B M P N NA
DS.7 يحدد إطار زمني لتوافر تقارير تفسير اختبارات الأشعة والإجراءات شاملة كلا من تقارير الطوارئ والتقارير الروتينية وفقا لنوع الاختبار
B M P N NA
DS.8 تتوفر تقارير الأشعة في أوقات التقارير المحددة
C M P N NA
DS.9 تدون جميع الفحوصات والإجراءات
B M P N NA
DS.10 تتوفر صور من كافة تقارير الأشعة في القسم
B M P N NA
DS.11 ترفع تقارير عن نتائج برنامج السلامة من الإشعاع إلى لجنة السلامة البيئية أو أي لجنة مختصة أخرى
المعمل والباثولوجي
B M P N NA
DS.12 تقدم خدمات المعمل والباثولوجي وتدار طبقاً للقوانين واللوائح المعمول بها
B M P N NA
DS.13 يشرف فرد مؤهل على وظائف المعمل طوال 24 ساعة
A M N NA
DS.14 سياسات وإجراءات خدمات المعمل تشمل على الأقل ما يلي:
DS.14.1 أدلة العمل أوكتيب الإجراءات لجميع الفحوصات والأجهزة
DS.14.2 عمليات التحكم في الجودة التي يجب إتباعها
DS.14.3 فحص كافة الأجهزة وصيانتها ومعايرتها واختبارها
DS.14.4 إدارة الكواشف ويشمل ذلك توفيرها وتخزينها وتميزها واختبارها لتحقيق الدقة
DS.14.5 إجراءات جمع العينات وتحديدها وتشغيلها والتخلص منها
DS.14.6 برنامج سلامة المعمل والباثولوجي
B M P N NA
DS.15 تنفذ سياسات وإجراءات المعمل
A M N NA
DS.16 تتوفر قائمة حالية بالمستلزمات و الكواشف الضرورية
B M P N NA
DS.17 كل الكواشف والسوائل معنونة بشكل دقيق وكامل
B M P N NA
DS.18 خدمات المعمل متوفرة طوال 24 ساعة لتلبية احتياجات المرضى الروتينية والطارئة
A M N NA
DS.19 توجد قائمة مكتوبة تضم الفحوصات المعملية التي تتم في المستشفى
C M P N NA
DS.20 يمكن إحالة الفحوصات المعملية من خلال تعاقدات رسمية للاختبارات غير المتوفرة في المستشفى
A M N NA
DS.21 المعمل المحال إليه مرخص من وزارة الصحة والسكان
B M P N NA
DS.22 يكون لكافة نتائج المعمل و تقاريره نطاق مرجعي يحدد المعدلات الطبيعية، خاص بكل فئة عمرية وبكل جنس، إذا ما انطبق ذلك.
C M P N NA
DS.23 تراجع المعدلات الطبيعية وتحدث حسب الحاجة
A M N NA
DS.24 تحدد مواعيد إصدار تقارير الحالات الروتينية والطارئة وفقا لنوع الفحص
C M P N NA
DS.25 تصدر تقارير الفحوصات المعملية خلال الإطار الزمني المحدد
B M P N NA
DS.26 الاختبارات المعملية التي تتطلب تفسير مهني يراجعها طبيب المعمل ويوقع عليها
B M P N NA
DS.27 تتوفر جميع النتائج المعملية في المعمل ويراجعها مشرف المعمل ويوقع عليها يوميا
B M P N NA
DS.28 تقدم خدمات علم الخلية طبقا لإجراءات مكتوبة ويشرف عليها أخصائي الباثولوجي
B M P N NA
DS.29 تحتوى التقارير النهائية لاختبارات الباثولوجي على وصف وتشخيص جسيمي ومجهري وفقا للعينات
B M P N NA
DS.30 يرفع تقرير بنتائج برنامج سلامة المعمل والباثولوجي إلى لجنة السلامة البيئية أو اي لجنة مختصة أخرى
متابعة الفحوصات التي يمكن إجراؤها في المستشفى خارج المعمل
A M N NA
DS.31 توافر سياسات وإجراءات تحدد:
DS.31.1 الفحوصات التي يمكن إجراؤها في المستشفى خارج المعمل
DS.31.2 الأشخاص الذين يمكن أن يجروا الفحوصات
DS.31.3 التدريب/ الكفاءة المطلوبة
DS.31.4 متابعة معايرة الأجهزة وأدوات التحكم
B M P N NA
DS.32 يتم متابعة الفحوصات التي يمكن إجراؤها في المستشفى خارج المعمل وفقا لما هو محدد | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 9:59 am | |
| ب - التثقيف الصحي للمرضى وذويهم
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
التثقيف الصحي للمرضى وذويهم
التثقيف الصحي للمرضى وذويهم
B M P N NA
PE.1 يشارك كلا من الأطباء والممرضات وغيرهم من أعضاء الفريق المشارك في الرعاية في التثقيف الصحي المستمر للمرضى وذويهم وكذلك أثناء عملية الخروج
A M N NA
PE.2 توافر سياسات وإجراءات تنظم عملية التثقيف الصحي للمرضى وذويهم حول:
PE.2.1 التشخيص والحالة المرضية
PE.2.2 الفحوصات التشخيصية والعلاج
PE.2.3 الأدوية و آثارها الجانبية المحتملة
PE.2.4 التغذية
PE.2.5 تفاعلات الغذاء والأدوية
PE.2.6 إعادة التأهيل البدني واستخدام الأجهزة الطبية
PE.2.7 معلومات عن تقليل المخاطر: النظام الغذائي، والتمرينات الرياضية، والإقلاع عن التدخين، وغيرها من الممارسات المتعلقة بالصحة
PE.2.8 الموارد المجتمعية المتاحة للمريض
PE.2.9 توافر فصول تثقيف صحي خاصة
B M P N NA
PE.3 وجود دليل موثق على تلقى المرضى وذويهم تثقيف صحي
C M P N NA
PE.4 يتلقى المرضى وذويهم تثقيف صحي يتناسب مع قيمهم ومستوى تعليمهم
B M P N NA
PE.5 يمنح المرضى وذويهم الفرصة الكافية لطرح الأسئلة
C M P N NA
PE.6 يسجل فهم المريض لتعليمات الخروج وخطوات المتابعة | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:00 am | |
| ج - التدخلات الجراحية
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
التدخلات الجراحية
التدخلات الجراحية
IP.1 توافر سياسات وإجراءات تحدد الممارسات الآمنة قبل التدخلات الجراحية وأثنائها وبعدها
IP.2 يسجل في سجل المريض التاريخ المرضى والفحص الإكلينيكي (شاملاً التشخيص المبدئي قبل الدخول) ونتائج الفحوصات التشخيصية اللازمة وذلك قبل التدخلات الجراحية
IP.3 إذا لم يقوم الطبيب المعالج بالفحص الإكلينيكي وتسجيل التاريخ المرضى، فعليه تدوين ملاحظات ما قبل التدخل الجراحي بشأن الجزء المعتل من الجسد على اقل تقدير
IP.4 في حالات الطوارئ التي تهدد الحياة، يكتفي بتوثيق التشخيص المبدئي وخطة الجراحة في الملف الطبي قبل إجراء الجراحة
IP.5 يجب تدوين اقرارالموافقة القائمة على تعريف المريض في سجله الطبي قبل الجراحة إلا في حالات الطوارئ التي تهدد الحياة
IP.6 يجب تسجيل خطة الرعاية التمريضية في السجل الطبي
IP.7 يسجل تقييم الإحساس بالألم قبل التدخلات الجراحية كما يدون إعادة تقييمه بعدها
IP.8 يشمل التسجيل الجراحي على وقت بداية وانتهاء الجراحة
IP.9 تدون تقارير الجراحة أو الإجراء التداخلي في سجل المريض الطبي فور إجراء الجراحة والإجراءات التداخلية
IP.10 تشمل تقارير الجراحة أو الإجراء على تشخيص ما قبل الجراحة أو الإجراء وما بعدهما
IP.11 يشتمل تقرير الجراحة أو الإجراء على اسم الجراح أو الجراحيين والأطباء والمساعدين
IP.12 يشتمل تقرير الجراحة أو الإجراء على ما تم من جراحة/ إجراء
IP.13 يشمل تقرير الجراحة أو الإجراء على النتائج وأي مضاعفات ظهرت أثناء الجراحة والإجراءات التداخلية
IP.14 يشمل تقرير الجراحة أو الإجراء على العينات التي تم إزالتها
IP.15 يوقع الجراح أو الطبيب المعالج على تقرير الجراحة أو الإجراء
IP.16 تكتب ملاحظات ما بعد الجراحة أو الأجراء في السجل الطبي فور إجراء الجراحة او الأجراء التداخلي إذا لم يتوافر على الفور تقرير الجراحة أو الإجراء
IP.17 ترسل الأجزاء المستأصلة جراحيا للفحص الباثولوجي إلا في حالة وجود قائمة إعفاءات معتمدة من الهيئة الطبية
التخديرالعميق والمعتدل
التقييم قبل التخدير
IP.18 يجب الحصول على إقرار الموافقة القائمة على تعريف المريض قبل إعطاء أي أدوية سابقة للتخدير/ العميق أو المعتدل وتسجل هذه الموافقة في السجل الطبي
IP.19 يكمل طبيب مؤهل التقييم الذي يتم قبل التخدير أو تناول المهدئات ويسجله
IP.20 يحدد التقييم الذي يتم قبل التخدير أو تناول المهدئات أن تناول المريض المهدئات متوسطة وعميقة المفعول أمرا آمنا
IP.21 يخطط طبيب مؤهل رعاية عملية التخدير، والتي تشمل المسكنات متوسطة وعميقة المفعول، ويسجلها في ملف المريض الطبي
IP.22 يعيد طبيب مؤهل تقييم المريض قبل إعطائه المخدر أو المهدأ مباشرة
المتابعة أثناء عملية التخدير
IP.23 تتابع الحالة الإكلينيكية للمريض باستمرار أثناء إعطاء المخدر أو المهدأ وتدون نتائج المتابعة في سجل المريض الطبي
IP.24 تشمل المتابعة معدل وتناغم النبض وضغط الدم وسرعة التنفس وتركيز الأكسوجين
IP.25 يحتوى تسجيل التخدير على ما تم إعطائه من أدوية
IP.26 يحتوى تسجيل التخدير على ما تم إعطائه من سوائل
IP.27 يحتوى تسجيل التخدير على ما تم إعطائه من دم أو مشتقاته
IP.28 يحتوى تسجيل التخدير على المخدر المستخدم بالفعل
IP.29 يحتوى تسجيل التخدير على أي حدث غير معتاد أو مضاعفات ناتجة عن المخدر أو المسكن
IP.30 يحتوى تسجيل التخدير على حالة المريض في نهاية التخدير
IP.31 يحتوى تسجيل التخدير على وقت بدء وانتهاء التخدير
IP.32 يحتوى تسجيل التخدير على اسم أخصائي التخدير أو طبيب مؤهل وتوقيعه
مرحلة الإفاقة
IP.33 يتابع المريض أثناء مرحلة الإفاقة بعد إعطاء التخدير
IP.34 تسجل نتائج المتابعة أثناء مرحلة الإفاقة في ملف المريض الطبي
IP.35 يسجل وقت وصول المريض إلى حجرة الإفاقة وخروجه منها
IP.36 يراعى المريض أثناء الإفاقة من المخدر في مكان مجهز طبقا للوائح والقوانين
IP.37 توجد ممرضات مؤهلات في جميع الأوقات أثناء فترة الإفاقة
IP.38 يتخذ طبيب مؤهل قرار خروج المريض من الإفاقة، ويبنى قراره على النتائج المدونة لمتابعة المريض أثناء الإفاقة
IP.39 يوقع طبيب مؤهل على قرار الخروج | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:01 am | |
| د - بنك الدم وخدمات نقل الدم
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
بنك الدم وخدمات نقل الدم
بنك الدم وخدمات نقل الدم
BB.1 تقدم خدمات بنك الدم ونقله وتدار طبقا للقوانين واللوائح المعمول بها
BB.2 توافر سياسات وإجراءات لبنك الدم ونقله بالمستشفى تصف الآتى:
BB.2.1 اختيار المتبرعين بالدم وفقا لمواصفات الاختيار القومية
BB.2.2 الإجراءات التي يجب إتباعها لكل اختبارات بنك الدم بما في ذلك فحص الأمراض المعدية وفصيلة الدم وعامل ريساس
BB.2.3 الجمع والتداول الآمن للدم ومشتقاته
BB.3 يتم تخزين الدم ومشتقاته في بنك الدم طبقا للمتطلبات القومية
BB.4 تخزين الدم خارج بنك الدم قبل إعطائه يتم طبقا للوائح والقوانين
BB.5 كل منتجات الدم في المستشفى معنونة على الأقل برقم تعريفي واسم المنتج والشروط المطلوبة للتخزين وتاريخ الإنتاج وتاريخ انتهاء الصلاحية واسم بنك الدم
BB.6 يوجد سجل لضمان المتابعة الكاملة لوحدة الدم بدأً من المتبرع حتى نهاية دورة أخذ الدم
BB.7 توافر سياسات وإجراءات تحدد إعطاء ومتابعة نقل الدم
BB.8 إعطاء ومتابعة نقل الدم تتم طبقا للسياسات والإجراءات | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:01 am | |
| ه - تقديم الرعاية (PC)
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
تقديم الرعاية (PC)
النقاط المعيار
معايير عامة
C M P N NA
PC.1 يتوحد مستوى تقديم الرعاية عند تقديم رعاية مماثلة
C M P N NA
PC.2 تتأثر خدمات الرعاية والعلاج مادياً ومعنوياً بالمجتمع متلقي الخدمة
C M P N NA
PC.3 يشارك المريض والأسرة في كافة قرارات الرعاية والعلاج
C M P N NA
PC.4 تدون خطة الرعاية وتشمل كافة النظم المقدمة للرعاية
C M P N NA
PC.5 تقوم خطة الرعاية على البيانات التي تم الحصول عليها من التقييم وإعادة التقييم الذي أجراه العديد من مقدمي الرعاية الصحية
C M P N NA
PC.6 تعدل خطة الرعاية طبقاً لاحتياجات المريض
C M P N NA
PC.7 توضع خطة الرعاية بمشاركة المريض والأسرة أو أيهما
C M P N NA
PC.8 تحتوي كل خطة رعاية مريض على الاحتياجات المحددة والأهداف التي يمكن قياسها/ النتائج المطلوبة في نطاق زمني، وكذلك على التداخلات اللازمة لتحقيق الهدف (الأهداف)
C M P N NA
PC.9 يعاد تقييم أهداف خطة الرعاية وتحديثها بالشكل الملائم على أساس إعادة تقييم المريض
C M P N NA
PC.10 يتم التعاون بين الأنظمة المختلفة عند تقديم الرعاية والخدمات وفقا لخطة الرعاية المتكاملة
C M P N NA
PC.11 تقدم الرعاية في موعدها وبشكل آمن طبقاً لخطة الرعاية
B M P N NA
PC.12 تستخدم أدلة العمل الإكلينيكية بناء على متطلبات القانون واللوائح والهيئات القومية المهنية
C M P N NA
PC.13 يطبق فريق العمل الطبي أدلة العمل الإكلينيكية التي وضعتها المستشفى بناء على المرجع المهني المتداول
C M P N NA
PC.14 تراجع أدلة العمل الإكلينيكية التي وضعتها المستشفى كل عامين على الأقل
C M P N NA
PC.15 تراجع أدلة العمل الإكلينيكية عند الاحتياج بناء على البراهين العلمية المتدولة الجديدة
B M P N NA
PC.16 تتوفر الخدمات والعلاج طبقاً لإطار زمني محدد
C M P N NA
PC.17 عند طلب إجراء إشاعات وتحليل الأنسجة المريضة وغيرها من الفحوصات تُذكر الأسباب الإكلينيكية في استمارة الطلب
C M P N NA
PC.18 استمارة طلب تحليل الأنسجة المريضة ترفق بالعينة
الرعاية الغذائية
B M P N NA
PC.19 يتوفر أوامر كاملة للغذاء أو المواد المغذية لكل مريض على أساس الحالة الغذائية أو الاحتياج الغذائي
A M N NA
PC.20 تتوافر قائمة بكافة الأنظمة الغذائية الخاصة وتجهز
B M P N NA
PC.21 يتلاءم الغذاء مع حالة واحتياجات المريض الإكلينيكية
B M P N NA
PC.22 يوجد جدول بمواعيد الوجبات وهناك عملية تضمن توزيعها في المواعيد المحددة
B M P N NA
PC.23 المرضى الذين تم تقيمهم على أنهم معرضون للمخاطر الغذائية يتلقون علاج غذائي
B M P N NA
PC.24 يخزن الطعام والمنتجات الغذائية في ظروف صحية ودرجة حرارة وتهوية سليمة
B M P N NA
PC.25 يجهز الطعام والمنتجات الغذائية في ظروف صحية ودرجة حرارة وتهوية سليمة
A M N NA
PC.26 توافر سياسات وإجراءات تحدد كيفية تنظيم الأطعمة التي يجلبها الأهل
C M P N NA
PC.27 تدار الأطعمة المجلوبة من خارج المستشفى طبقا للسياسات والإجراءات
A M N NA
PC.28 توافر سياسات وإجراءات تنظم إعداد وتخزين وتناول العلاج الغذائي بواسطة أنبوبة التغذية
B M P N NA
PC.29 تناول العلاج الغذائي بواسطة أنبوبة التغذية يتم تبعا للسياسات والإجراءات
المرضى المشرفون على الموت
A M N NA
PC.30 توافر سياسات وإجراءات تحدد إدارة رعاية المرضى المشرفون على الموت وتشمل على الأقل ما يلي:
PC.30.1 السيطرة على الأعراض بما في ذلك الإحساس بالألم
PC.30.2 تقديم الدعم لتلبية الاحتياجات النفسية والاجتماعية والروحانية للمريض وكذلك تقديم الدعم للأسرة
B M P N NA
PC.31 تنفذ وتسجل جميع أوجه رعاية المرضى المشرفون على الموت
وحدات الرعاية المتخصصة
A M N NA
PC.32 يعين مدير طبي لوحدات الرعاية المتخصصة وتكون مسؤولياته محددة
A M N NA
PC.33 توجد مواصفات موضوعة على أساس فسيولوجي لدخول الرعاية المركزة والوحدات المتخصصة
B M P N NA
PC.34 يشترك أفراد ملائمين في وضع المواصفات
B M P N NA
PC.35 المرضى الذين يلحقوا بوحدات الرعاية المركزة ووحدات الرعاية المتخصصة يستوفوا تلك المواصفات
C M P N NA
PC.36 المرضى الذين لا تنطبق المواصفات عليهم يتم إخراجهم من الوحدة
التقييد والعزل
A M N NA
PC.37 توافر سياسات وإجراءات تحدد الاستخدام الآمن والملائم للتقييد والعزل، وتشمل على الأقل ما يلي:
PC.37.1 حماية حقوق المريض وكرامته وسلامته خلال الاستخدام
PC.37.2 يجب البدء باستخدام اقل طرق التقييد
PC.37.3 يقوم فريق عمل مؤهل بالتطبيق الآمن والفعال وكذلك بالإزالة
PC.37.4 المتابعة وإعادة التقييم خلال الاستخدام
B M P N NA
PC.38 استخدام التقييد والعزل طبقا لمواصفات محددة
B M P N NA
PC.39 استخدام التقييد والعزل يتم بناءا على أمر من الطبيب
B M P N NA
PC.40 أوامر التقييد التي تتم لأسباب طبية وجراحية يجب أن تجدد على الأقل كل 24 ساعة بناءا على أستمرارالاحتياج
B M P N NA
PC.41 أوامر التقييد التي تتم لأسباب نفسية يجب أن تجدد على الأقل كل 6 ساعات بناءا على استمرار الاحتياج
B M P N NA
PC.42 يتابع المرضى تحت التقييد لأسباب طبية وجراحية كل ساعتين على الأقل ويسجل ذلك
B M P N NA
PC.43 يتابع المرضى تحت التقييد والعزل لأسباب نفسية كل ثلاثين دقيقة على الأقل ويسجل ذلك
B M P N NA
PC.44 ينهى التقييد والعزل طبقا لمواصفات محددة
الإنعاش القلبي
A M N NA
PC.45 توافر سياسات وإجراءات تحدد الاستجابة للطوارئ الطبية في المستشفى لكل من المرضى البالغين والأطفال
B M P N NA
PC.46 يتم الإنعاش القلبي طبقاً للسياسات والإجراءات
A M N NA
PC.47 تتوفر أجهزة ومستلزمات الطوارئ كما يتطلب القانون واللوائح وسياسة المستشفى وتكون ملائمة للمرحلة العمرية
B M P N NA
PC.48 تستعاض الأجهزة والمستلزمات فور استخدامها
رعاية الطوارئ
B M P N NA
PC.49 تقدم خدمات الطوارئ وتدار طبقاً للقوانين واللوائح المعمول بها
B M P N NA
PC.50 يتوفر فريق مؤهل على مدار 24 ساعة
A M N NA
PC.51 توضع مواصفات لتحديد أولوية الرعاية
B M P N NA
PC.52 المرضى ذوي الاحتياجات الطارئة والملحة يتمتعوا بأولوية التقييم والعلاج
B M P N NA
PC.53 أدلة العمل الاكلينيكية/ البروتوكولات الإكلينيكية لرعاية الطوارئ تستخدم على الأقل فيما يلي
PC.53.1 استقرار حالات طوارئ آلام الصدر وعلاجها
PC.53.2 استقرار حالات طوارئ الصدمات وعلاجها
PC.53.3 استقرار حالات طوارئ الرضوض المتعددة وعلاجها
PC.53.4 استقرار حالات طوارئ غياب الوعي على اختلاف مستوياته وعلاجها
B M P N NA
PC.54 تقدم رعاية الطوارئ وتدون طبقاً للسياسات وأدلة العمل والبروتوكولات | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:03 am | |
| حقوق المريض / أولا : التقييم وإعادة التقييم
إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
التقييم وإعادة التقييم
التقييم وإعادة التقييم
A M N NA
AP. 1 تحدد المستشفى المسئول عن فحص المرضى وتقيمهم
A M N NA
AP. 2 توافر سياسات وإجراءات تحدد:
AP. 2.1 مجال التقييم ومحتواه وفقا لكل نظام
AP. 2.2 الإطار الزمني لاستكمال التقييم
AP. 2.3 معدل تكرار إعادة تقييم المرضى وفقا للتشخيص
B M P N NA
AP. 3 يسجل تقييم التمريض في سجل المريض الطبي خلال النوبتجية التي دخل أثنائها وليس بعد أكثر من 24 ساعة من دخوله
A M N NA
AP. 4 توافر سياسات وإجراءات تحدد مواصفات الفحص للقيام بالمزيد من التقييم لجميع المرضى وذلك فيما يلي:
AP. 4.1 الاحتياجات والمخاطر التغذوية
AP. 4.2 الاحتياجات والمخاطر الوظيفية والتأهيلية
AP. 4.3 الخدمات الاجتماعية والنفسية واحتياجات الخروج
AP. 4.4 الإيذاء والإهمال
AP. 4.5 الاحتياجات التعليمية (شاملة الأسرة)
C M P N NA
AP.5 يضع أفراد مؤهلين مواصفات لتحديد المرضى الذين يحتاجون لمزيد من التقييم التغذوي
C M P N NA
AP.6 يضع أفراد مؤهلين موصفات لتحديد المرضى الذين يحتاجون لمزيد من التقييم الوظيفي
C M P N NA
AP.7 يضع أفراد مؤهلين موصفات لتحديد المرضى الذين يحتاجون لمزيد من تقييم الإيذاء والإهمال
C M P N NA
AP.8 تستكمل جميع الفحوصات وتدون خلال 24 ساعة من الدخول
C M P N NA
AP.9 يتم تقييم احتياجات المريض من الرعاية الصحية وفقا لعمليات الفحص والتقييم المحددة
C M P N NA
AP.10 يتم تُحوِيل المرضى لإجراء المزيد من التقييم إذا استوفيت المواصفات
C M P N NA
AP.11 تطبق مواصفات فحص مرضى الإيذاء والإهمال ويحالوا إلى الخدمة (الخدمات) الملائمة للمتابعة
B M P N NA
AP.12 يتم التحقق من نتائج التقييم الذي تم خارج المستشفى عند الدخول
B M P N NA
AP.13 يسجل إعادة التقييم التمريضي كل نوبتجية
الألم
A M N NA
AP.14 توافر سياسات وإجراءات تحدد وتوجه تقييم الألم وإعادة تقييمه وإدارته
B M P N NA
AP.15 يقيم الألم ويدون لجميع المرضى
B M P N NA
AP.16 يتم إدارة الألم ومعالجته وتدوينه عندما يمكن تطبيق ذلك
B M P N NA
AP.17 يعاد تقييم الألم ويدون لتحديد مدى فعالية العلاج
تقييم الفريق الطبي والتوثيق
A M N NA
AP.18 توافر سياسات وإجراءات تحدد الحد الأدنى للفحص الطبي والتاريخ المرضي الشامل عند دخول المرضى المستشفى وتتضمن علي الأقل ما يلي:
AP.18.1 الشكوى الأساسية
AP.18.2 تفاصيل المرض الحالي
AP.18.3 دخول سابق للمستشفى أو جراحة سابقة
AP.18.4 حساسية
AP.18.5 تفاعلات دوائية
AP.18.6 الأدوية التي تناولها المريض
AP.18.7 تاريخ المرض النفسي والذي يشمل الحالة العاطفية والاجتماعية والسلوكية
AP.18.8 تاريخ وراثي للمرض
AP.18.9 العناصر المطلوبة للفحص الإكلينيكي الشامل
AP.18.10 النتائج أو الانطباعات المستخلصة من تاريخ الدخول والفحص الإكلينيكي
AP.18.11 خطة العلاج المبدئي وتشمل الفحوصات
B M P N NA
AP.19 يدون التاريخ المرضي بالكامل والفحص الإكلينيكي بسجل المريض الطبي خلال ٢٤ ساعة من الدخول
B M P N NA
AP.20 التاريخ المرضي والفحص الإكلينيكي الذي استكمل قبل الدخول يمكن استخدامه شريطة أن لم يمر عليه أكثر من30 يوم
B M P N NA
AP.21 عند الدخول يدون الطبيب في السجل الطبي أي تغيرات في التاريخ المرضي والفحص الإكلينيكي المبدئي وذلك بناء علي إعادة تقييم المريض
A M N NA
AP.22 توافر سياسات وإجراءات تحدد الحد الأدنى من معدل تكرار إعادة التقييم ومحتواه لمرضى الأمراض الحادة وغير الحادة وطويلة الأجل
B M P N NA
AP.23 تدون ملاحظات الطبيب على تطور حالة مرضى الأمراض الحادة مرة واحدة يوميا علي الأقل
B M P N NA
AP.24 تدون ملاحظات الطبيب على تطور حالة مرضى الأمراض غير الحادة والمزمنة بالمعدل والمحتوى الذي تتطلبه السياسات
A M N NA
AP.25 توافر سياسات وإجراءات تحدد الحد الأدنى من التقييم (التاريخ المرضى والفحص الإكلينيكي) للمرضى الذين يمكثوا فترة قصيرة في المستشفى (أقل من 24 ساعة)
A M N NA
AP.26 توافر سياسات وإجراءات تحدد الحد الأدنى المقبول من الفحص الإكلينيكي والتاريخ المرضي لمرضي العمليات والتدخلات الجراحية في العيادات الخارجية
A M N NA
AP.27 توافر سياسات وإجراءات تحدد الحد الأدنى من محتوى السجلات الطبية لمرضي العيادات الخارجية الجدد وغيرهم من العائدين من أجل التقييم الطبي
B M P N NA
AP.28 يُقيم المرضى الذين يمكثوا فترة قصيرة ومرضى جراحات اليوم الواحد ومرضى العيادات الخارجية وفقا للسياسات والإجراءات
المرضى من ذوى الطبيعة الخاصة
A M N NA
AP.29 توافر سياسات وإجراءات تحدد المرضى الأكثر عرضة للمخاطر في المنشأة والتقييم الخاص اللازم لكل منهم
B M P N NA
AP.30 يتم حماية الأطفال الأكثر عرضة للمخاطر والأفراد ذوي الاحتياجات الخاصة وكبار السن والمرضى النفسيين (بما في ذلك حالات الإدمان وحالات اضطراب السلوك والحالات القضائية) وغيرها من الحالات التي تحددها المنشاة طبقاً للاحتياجات
C M P N NA
AP.31 يقيم المرضى الأكثر عرضة للمخاطر ويعالجوا طبقاً لسياسات وإجراءات رعاية المريض
رعاية الأطفال الرضع وطب الأطفال
B M P N NA
AP.32 في المنشآت التي بها وحدات لرعاية الأمومة والطفولة، تقدم الرعاية طبقاً لأدلة العمل الإكلينيكية المعمول بها فى اليونيسيف ومنظمة الصحة العالمية
B M P N NA
AP.33 التاريخ المرضى للطفل يجب أن يشمل التطعيمات
B M P N NA
AP.34 التاريخ المرضي والفحص الإكلينيكي للطفل يجب أن يتضمن منحنى النمو والسن الذى تقره سياسة القسم
مرضى الطب النفسي
A M N NA
AP.35 تتلقى رئيسة التمريض تدريب في التمريض النفسي وتكون ذات خبره في هذا المجال
A M N NA
AP.36 توجد مواصفات مكتوبة لدخول وخروج المرضي
B M P N NA
AP.37 يتم عمل الجلسات الكهربائية العلاجية في حضور أخصائي تخدير
C M P N NA
AP.38 بقاء المريض ليلا بمنزله لابد أن يكون بناء علي أمر من الطبيب ولا تزيد عن 5 أيام
C M P N NA
AP.39 بقاء المريض ليلا بمنزله لابد أن يكون موثق باليوم وساعة خروج وعودة المريض من وإلي المستشفى
C M P N NA
AP.40 لابد من مراقبة بقاء المريض ليلا بمنزله مع متابعة المرضى الذين لا يعودون للمؤسسة
C M P N NA
AP.41 تتاح الأنشطة التي تتطلب مهارات ابتكارية ومهنية للمرضى القادرين على المشاركة في ذلك
الإدمان
B M P N NA
AP.42 يتم تقييم وتسجيل تاريخ تعاطي المخدر، بما في ذلك سن المريض عند بداية التعاطي ومدة التعاطي وقوة المخدر وطريقة التعاطي والنتائج والمضاعفات
B M P N NA
AP.43 يتم تقييم وتسجيل أنماط العلاج السابق ومدي الاستجابة للعلاج
B M P N NA
AP.44 يتم تقييم وتسجيل التاريخ المرضي العقلي والنفسي والسلوكي ونتائج العلاج المستخدم سابقا
B M P N NA
AP.45 يتم تقييم وتسجيل قبول العلاج أو التحفيز للعلاج
B M P N NA
AP.46 يتم تقييم وتسجيل مواصفات البيئة التي تعتبر عوامل مساعدة للعلاج أو عوائق في طريق العلاج
الاضطرابات السلوكية والعاطفية
B M P N NA
AP.47 يتم تقييم وتسجيل الوظائف العقلية والعاطفية والسلوكية الحالية بما في ذلك فحص الحالة العقلية
B M P N NA
AP.48 يتم تقييم وتسجيل التاريخ المرض العقلي والنفسي والسلوكي ومشاكل استخدام المواد والإنتكاسات والعلاج
B M P N NA
AP.49 يتم تقييم وتسجيل عدم القدرة على التكيف أو المشاكل السلوكية
B M P N NA
AP.50 يتم تقييم وتسجيل بيئة العمل
B M P N NA
AP.51 يتم تقييم وتسجيل المحيط الاجتماعي ومحيط الأقران والمحيط البيئي الذي ينتمي إليه المريض
التقييم النفسي الاجتماعي للإدمان والاضطرابات السلوكية
B M P N NA
AP.52 يتم تقييم وتسجيل أوقات الفراغ والابتكار
B M P N NA
AP.53 يتم تقييم وتسجيل تاريخ مرحلة الطفولة والتاريخ الأسرى للمرض النفسي
B M P N NA
AP.54 يتم تقييم وتسجيل تاريخ الخدمة العسكرية
B M P N NA
AP.55 يتم تقييم وتسجيل الحالة المالية
B M P N NA
AP.56 يتم تقييم وتسجيل التاريخ الجنسي مشتملا على أي إساءات سواء كان مسئ أو مساء إليه
B M P N NA
AP.57 يتم تقييم وتسجيل الإساءة البدنية سواء كان مسئ أو مساء إليه
B M P N NA
AP.58 يتم تقييم وتسجيل الوضع المعيشي الحالي والظروف العائلية
B M P N NA
AP.59 يتم تقييم وتسجيل العوامل الاجتماعية والعرقية والثقافية والنفسية والصحية
B M P N NA
AP.60 يتم تقييم وتسجيل الحاجة إلي مشاركة عائلة المريض في رعايته الطبية | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:04 am | |
| إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
حصول المريض على الخدمة (PA)
النقاط المعيار
الحصول على الخدمة والدخول
B M P N NA
PA. 1 يحصل المرضى على الخدمات بناء على احتياجاتهم الصحية ورسالة المستشفى ومواردها
A M N NA
PA. 2 توافر سياسات وإجراءات لتحقيق التنسيق واستمرارية الرعاية تشمل على الأقل ما يلي:
PA. 2.1 عملية فحص المرضى لتحديد ما إذا كانت المستشفى تسطتيع أن تفي باحتياجاتهم من الرعاية الصحية
PA. 2.2 دخول المرضى بما في ذلك مرضى الطوارئ
PA. 2.3 عملية فحص لتحديد أولوية احتياجات المرضى من الرعاية الطبية والتمريضية
PA. 2.4 المعلومات التي تعطى للمريض والأسرة عند خول المستشفى
PA. 2.5 إدارة المرضى في حالة عدم وجود مكان للخدمة المطلوبة
B M P N NA
PA. 3 تتم عملية فحص المرضى ودخولهم وحصولهم على الخدمات وفقا للسياسات
C M P N NA
PA. 4 فترات الانتظار للحصول على الخدمات تتمشى مع احتياجات المجتمع
استمرار الرعاية والاستشارات الطبية
B M P N NA
PA. 5 تسجل جميع التشخيصات وتحدث طبقاً لنتائج الفحوصات وإعادة التقييم
C M P N NA
PA. 6 تقديم الرعاية لكافة المرضى في ظل أنظمة متعددة (تشمل الممرضات والأطباء) يتسم بالتعاون والتنسيق
C M P N NA
PA. 7 يتم تنسيق تقديم الرعاية الطبية لكافة المرضى بين أماكن الخدمات الإكلينيكية المختلفة
C M P N NA
PA. 8 يتم تنسيق الرعاية الطبية والعلاج عبر العيادات الخارجية والأقسام الداخلية والخدمات المجتمعية
A M N NA
PA. 9 توافر سياسات وإجراءات تحدد مواصفات متى و كيف يتم حصول المرضى على استشارة طبية
B M P N NA
PA. 10 يتم الحصول على الاستشارات عندما تستوفى المواصفات
C M P N NA
PA. 11 تدون نتائج الاستشارات في السجل الصحي في وقتها ومفصلة تفصيلا كافيا للتمكن من رعاية المريض
النقل والخروج والإحالة
A M N NA
PA. 12 توافر سياسات وإجراءات تحدد عملية نقل المرضى وإحالتهم وخروجهم كما تحدد الفريق المسئول عن ذلك
C M P N NA
PA. 13 يبدأ التخطيط لإحالة المريض وخروجه مبكرا منذ بدأ عملية الرعاية وفى الوقت الملائم يتم إشراك المريض والأسرة
B M P N NA
PA. 14 نقل المريض وإحالته وخروجه يكون بناء على احتياجات المريض لاستمرار الرعاية
A M N NA
PA. 15 لدي المستشفى مواصفات تحدد ملائمة نقل المريض داخل المستشفى من قسم لآخر
B M P N NA
PA. 16 يتم نقل المرضى وأحالتهم وخروجهم عند الملائمة
B M P N NA
PA. 17 يوضح للمريض سبب النقل والإحالة
B M P N NA
PA. 18 يدون سبب النقل أو الإحالة في السجل الطبي
B M P N NA
PA. 19 ينقل المريض ومعه سجله الطبي كاملا بعد تحديثه إلى وحدة إكلينيكية أخرى في المستشفى
B M P N NA
PA. 20 ترسل نسخة من الجزء ذا الصلة من سجل المريض الطبي عند نقله إلى منشأة أخرى | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:05 am | |
| إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
حقوق وواجبات المريض
النقاط المعيار
حقـوق وواجبـات المريض
A M N NA
PR 1 توافر سياسات وإجراءات تحدد على اقل تقدير حقوق المريض التالية:
PR 1.1 الحقوق التي تحددها اللوائح والقوانين
PR 1.2 الحق في الحصول على الرعاية إذا كانت متوفرة في المستشفى
PR 1.3 الحق في معرفة اسم الطبيب المعالج ،الطبيب المشرف و/أو الطبيب المسئول
PR 1.4 الحق في الحصول على الرعاية التي تحترم قيم المريض ومعتقداته الشخصية
PR 1.5 الحق في معرفة القرارات المتعلقة برعايتهم والمشاركة في اتخاذها
PR 1.6 الحق في رفض الرعاية وعدم الاستمرار في العلاج
PR 1.7 الحق في الأمن والخصوصية الشخصية والسرية والكرامة
PR 1.8 الحق في تلقى العلاج الملائم للآلام
PR 1.9 الحق في تقديم شكوى أو اقتراح دون خوف من التعرض للاضطهاد
PR 1.10 الحق في معرفة أسعار الخدمات والإجراءات
B M P N NA
PR. 2 يتم تعريف المرضى بحقوقهم بطريقة يمكنهم فهمها
A M N NA
PR. 3 حقوق المرضى يجب أن تكون واضحة ومعلنة للمرضى وفريق العمل
B M P N NA
PR. 4 تُحترم رغبات وخيارات المرضى وذويهم فيما يتعلق بالامتناع عن خدمات الإنعاش القلبي ورفض أو التوقف عن العلاجات المساعدة على استمرار الحياة
B M P N NA
PR. 5 حماية كرامة المريض وخصوصيته وسريته طوال فترة تلقى العلاج والرعاية والتقييم
A M N NA
PR. 6 توافر سياسات وإجراءات تحدد واجبات المريض التي تشتمل على أقل تقدير على ما يلي:
PR. 6.1 إتباع سياسات المستشفى وإجراءاتها
PR. 6.2 الالتزام المالي طبقاً للقانون واللوائح وسياسة المستشفى
PR. 6.3 إبداء الاحترام للمرضى الآخرين والعاملين في الرعاية الصحية
PR. 6.4 إتباع خطة العلاج المقترحة
B M P N NA
PR. 7 يتم تُعريف المرضى بواجباتهم
A M N NA
PR. 8 توافر سياسات وإجراءات تحدد تعريف المرضى وأسرهم بحقوقهم وواجباتهم تجاه رفض العلاج أو عدم الاستمرار فيه
B M P N NA
PR. 9 يتم تعريف المرضى وأسرهم بعواقب رفض العلاج أو عدم الاستمرار فيه
B M P N NA
PR. 10 يتم تعريف المرضى وأسرهم بمسؤولياتهم تجاه رفض العلاج أو عدم الاستمرار فيه
B M P N NA
PR. 11 يتم تعريف المرضى بالرعاية المتاحة وبدائل العلاج
A M N NA
PR. 12 توافر سياسات وإجراءات تحدد عملية تقديم المرضى لألشكاوى أو الاقتراحات شفهية أو كتابية دون ذكر الاسم
B M P N NA
PR. 13 تُنظر شكاوى المريض واهتماماته (اقتراحاته) | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:05 am | |
| إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
الأخلاقيات المهنية التي تتبع في المستشفى
الأخلاقيات المهنية التي تتبع في المستشفى
B M P N NA
PR. 21 تتحرى المستشفى الأمانة عند الإعلان عنها طبقاً للقوانين واللوائح وآداب المهنة التي تحددها نقابة الأطباء.
A M N NA
PR. 22
لدى المستشفى نظام لتعريف المرضى وأسرهم بالخدمات المتاحة وكيفية الحصول عليها
A M N NA
PR. 23 لدى المستشفى نظام لتعريف المرضى وأسرهم بأي تكاليف متوقعة
A M N NA
PR. 24 توافر سياسة تحدد مسئوليات المستشفى تجاه متعلقات المريض شاملة على الأقل ما يلي:
PR. 24.1 من المسئول
PR. 24.2 متى تبدأ المسئولية تجاه تلك المتعلقات
PR. 24.3 كيفية حماية المتعلقات
B M P N NA
PR. 25 يتلقى المريض أو الأسرة معلومات حول مسئولية المستشفى تجاه المتعلقات
B M P N NA
PR. 26 تحفظ المتعلقات وتعاد للمريض
A M N NA
PR. 27 هناك عملية محددة لإبلاغ المرضى والأسر بنتائج الرعاية والعلاج
A
M N NA
PR. 28 توافر سياسات وإجراءات تحدد كيفية إخبار المستشفى المرضى وذويهم بكيفية التبرع بالأعضاء وغيرها من الأنسجة
C M P N NA
PR. 29 تخبر المستشفى المرضي وذويهم بطريقة التبرع بالأعضاء و غيرها من الأنسجة طبقا للقوانين واللوائح والسياسات
A M N NA
PR. 30 توافر سياسات وإجراءات تحدد عملية تشريح الجثة وتوثيق نتائج هذه العملية.
B M P N NA
PR. 31 يتم إجراء عملية تشريح الجثة طبقا لسياسة المستشفى عندما يتطلب القانون واللوائح ذلك أو تلبية لطلب الأسرة | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:06 am | |
| إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
البحث
B M P N NA
PR. 32 تراجع لجنة مناسبة وتعتمد كافة بروتوكولات الأبحاث التي تتضمن موضوعات بشرية طبقا لما تتطلبه القوانين واللوائح
A M N NA
PR. 33 توافر مواصفات تحدد أهلية الاشتراك في مشروعات أو بروتوكولات البحث
B M P N NA
PR. 34 يتم أخذ إقرار موقع من المريض بالموافقة على مشاركته في أي بحث ويتم حفظه في ملف البحث وسجل المريض | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:06 am | |
| إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
الموافقـة
الموافقـة
B M P N NA
PR. 14 يتم أخذ إقرار عام بموافقة المريض عند دخوله المستشفى للحصول على الخدمة
A M N NA
PR. 15 توافر سياسات وإجراءات تحدد عملية الحصول على إقرارالموافقة القائمة على تعريف المريض، وتقر فترة صلاحية الموافقة الموقعة قبل الحصول على موافقة جديدة
A M N NA
PR. 16 توجد بالمستشفى قائمة بالإجراءات أو أنواع العلاج التي تتطلب اخذ إقرار الموافقة القائمة على تعريف المريض، وتشمل ما يلي:
PR. 16.1 التداخلات الجراحية
PR. 16.2 التخدير/ المعتدل أو العميق
PR. 16.3 استخدام الدم
PR. 16.4 الإجراءات أو العلاج الذي ينطوي على خطورة عالية (على سبيل المثال وليس الحصر العلاج الكهربائي، العلاج الإشعاعي، العلاج الكيماوي)
PR. 16.5 تدخلات تنظيم الأسرة
PR. 16.6 البحث
B M P N NA
PR. 17 يتم الحصول على إقرار الموافقة القائمة على تعريف المريض وتوثيقها وفقا لما يتطلبه القانون واللوائح والسياسات
B M P N NA
PR.18 يشمل إقرار الموافقة القائمة على تعريف المريض على المخاطر والفوائد والبدائل
B M P N NA
PR. 19 عند اخذ إقرار الموافقة من شخص آخر غير المريض يتم ذلك وفقا للقوانين واللوائح وتوثق في سجل المريض
B M P N NA
PR. 20 تتاح نماذج إقرار الموافقة في كافة المواقع التي ينطبق عليها هذا الأمر | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:07 am | |
| إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
سلامة المريض (PS)
النقاط المعيار
المعايير العامة لسلامة المريض
B M P N NA
PS.1 كلا من المستشفى وفريق العمل على دراية بالتوصيات والحلول المصرية وتوصيات وحلول منظمة الصحة العالمية المعمول بها في مجال سلامة المريض
B M P N NA
PS.2 تلصق معايير وحلول سلامة المريض في كافة الأماكن التي تطبق بها
B M P N NA
PS.3 تستخدم طريقتان على الأقل للتعرف على المريض عند إعطاءه علاج أو عند نقل دم أو احد مشتقاته أو عند اخذ عينة دم منه أو أي عينات أخرى لازمه للتحاليل الطبية أو عند إعطاء أي علاجات أخرى أو عند اتخاذ أي إجراءات
B M P N NA
PS.4 يتم تطبيق دليل نظافة الأيدي والقوانين واللوائح الخاصة بنظافة الأيدي السارية والمنشورة حاليا لمنع العدوى المتعلقة بالرعاية الصحية
B M P N NA
PS.5 يتم التخلص من السرنجات ذات الاستخدام الواحد بعد استخدامها لمنع العدوى المتعلقة بالرعاية الصحية
A M N NA
PS.6 توجد قائمة بكافة الفحوص التي لها قيم/نتائج فحص حرجة وتحدد قيم/ نتائج الفحوص الحرجة لكل فحص
B M P N NA
PS.7 يتم تطبيق عملية محددة لتلقى الأوامر الشفهية أو التليفونية أو لتقديم تقرير عن نتائج الفحوص الحرجة، والتي تتطلب توضيح ( إعادة القراءة) الأمر بأكمله أو نتيجة الفحص من الشخص المتلقي المعلومات
B M P N NA
PS.8 يتم تطبيق نظم لمنع الاتصال الخاطئ أو أنفكاك جميع أنواع الأنابيب والقساطر
B M P N NA
PS.9 يتم تقييم احتمال خطر سقوط كل مريض، بما في ذلك الخطر المحتمل المرتبط بنظام علاج المريض ويعاد هذا التقييم على فترات منتظمة
B M P N NA
PS.10 يتم اتخاذ اجراءات لتقليل أي مخاطر محددة لسقوط المريض أو لمنعها
B M P N NA
PS.11 يتم تُقيًم مخاطر تعرض المريض لقرح الفراش ويتم تسجيل ذلك
B M P N NA
PS.12 يتم اتخاذ اجراءات لتقليل أو منع اى مخاطر محددة لتعرض المريض لقرح الفراش
B M P N NA
PS.13 يتم تطبيق نظام لصيانة واختبار انظمة الانزارت الحرجة ويتم تسجيل ذلك
B M P N NA
PS.14 أجهزة الإنذار معدة بطريقة تتناسب مع المكان وتكون مسموعة بوضوح بالنسبة للمسافة والضوضاء الموجودة بالوحدة
B M P N NA
PS.15 يتوافر نظام محدد ومطبق للتحكم فى تسلم وتسليم الحالات بحيث تتوفر فرصة لتوجيه الأسئلة والإجابة عليها
سلامة إدارة الدواء
B M P N NA
PS.16 لا تستخدم الاختصارات الآتية فى جميع أنحاء المستشفى
U/ IU
Q.D., QD, q. d. qd.
Q.O.D., QOD, q. o. d. qod.
MS, MSO4
MgSO4
Trailing zero
No leading zero
B M P N NA
PS.17 تحفظ الأدوية المتشابهة فى الشكل أو الاسم أو النطق ويتم توزيعها بشكل يقلل التعرض للمخاطر
B M P N NA
PS.18 تبعد المحاليل المركزة (والتى تشتمل ولكنها لا تقتصر على بوتاسيوم كلورايد وبوتاسيوم فوسفات وصوديوم كلوريد < 0.9%) من أقسام رعاية المرضي
B M P N NA
PS.19 جميع الأدوية المركزة التى لم يتم استبعادها تفصل عن باقى الأدوية، مع إضافة تحذيرات لتذكير العاملين بضرورة تخفيفها قبل استعمالها
B M P N NA
PS .20 يجب لصق ورقة على كل الأدوية وأوعية حفظ الأدوية (مثل السرنجات وأوعية إعطاء العلاج) أو المحاليل الأخرى داخل أو خارج المجال المعقم وذلك فى المواقع التى تسبق إجراء العمليات او اتخاذ أي إجراء آخر
B M P N NA
PS.21 يتم تنفيذ عملية محددة للحصول على قائمة كاملة بالعلاج الذى يتناوله المريض عند دخول المستشفى وتسجيله ويتم ذلك بمشاركة المريض
B M P N NA
PS.22 يأخذ المريض قائمة كاملة بالعلاج الذى يجب أن يتناوله بعد الخروج
B M P N NA
PS.23 فى حالة إحالة المريض أو نقله إلى خارج المستشفى ، يبلغ من سوف يقدم له الخدمة الصحية بقائمة العلاج الذى يجب أن يتناوله المريض بعد الخروج
سلامة التدخلات الجراحية
B M P N NA
PS.24 توافر عملية محددة أو قائمة تحقق للتأكد من أن كل الوثائق والأجهزة اللازمة لإجراء تدخل جراحى متوفرة وصحيحة وتعمل بكفاءة قبل البدء فى اى منهما
B M P N NA
PS.25 توجد عملية موثقة تتبع مباشرة قبل البدء فى إجراء تدخل جراحى من أجل للتأكد من المريض الصحيح والإجراء الصحيح والجزء الصحيح (التأكد مرتين)
B M P N NA
PS.26 يتحدد بدقة مكان إجراء العملية أو الإجراء التداخلى بمشاركة المريض
B M P N NA
PS.27 توجد عملية موثقة للتأكد من دقة عدد الفوط والأدوات والإبر المستخدمة قبل وبعد اى تدخل جراحي | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:08 am | |
| إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
سلامة المنشأة والسلامة البيئية
النقاط المعيار
سلامة المنشأة والسلامة البيئية
أنشطة التخطيط والتنفيذ
B M P N NA
ES.1 تتبع المستشفى القوانين واللوائح ومتطلبات فحص المستشفى والتى تتعلق بإدارة البيئة المكانية
A M N NA
ES.2 يعين شخص يشرف على صيانة المستشفى والسلامه البيئية
A M N NA
ES.3 توجد طريقة متبعة لمراجعة أنشطة السلامة البيئة تتم عن طريق الاقسام المعنية
B M P N NA
ES.4 تعقد مراجعة لانشطة سلامة بيئة العمل على الاقل مرة كل 3 شهور وتوثق هذه الاجتماعات وتعرض على القادة
C M P N NA
ES.5 هناك طريقة متبعة بشكل دائم للتعرف على المشاكل وحلها للجنة المتعلقة بسلامة بيئة العمل
C M P N NA
ES.6 الفراغات الداخلية والفرش والأجهزة تناسب ما يقدم من رعاية وعلاج وخدمات، كما تناسب عمر المرضى وصفاتهم الخاصة
A M N NA
ES.7 يوجد بالمستشفى نظام فحص موثق ومفعل ودقيق لبيئة العمل بالمستشفى
C M P N NA
ES.8 تتاح الخدمات للمرضى وذويهم بما فى ذلك كبار السن وذوى الاحتياجات الخاصة
B M P N NA
ES.9 تجرى جولات ترصد المخاطر متعددة الأنظمة على الاقل مرتين سنويا في جميع أقسام رعاية المرضى ومرة سنويا في الأماكن غير المخصصة لرعاية المرضي
B M P N NA
ES.10 يتم القضاء على الأخطار والمخاطر التى تم تحديدها كلما أمكن ذلك
B M P N NA
ES.11 أماكن تقديم الخدمات التشخيصية والعلاجية كافية طبقا لمقتضيات اللوائح والقوانين وطبقا لحجم الخدمات المقدمه
C M P N NA
ES.12 غرفة تقديم خدمات الطوارىء يلزم أن يتوفر بها على الأقل ما يلى:
ES.12.1 تخصيص مسارات لدخول المرضى بسيارة الإسعاف والسيارة ومشيا على الأقدام.
ES.12.2 علامات ارشادية واضحة داخل وخارج المستشفى توضح الاتجاهات
ES.12.3 تخصيص مكان لتسجيل المرضي
ES.12.4 تخصيص مكان لتصنيف المرضي
السلامة والأمن
A M N NA
ES.13 توجد خطة للسلامة والأمن تشمل الأهداف والمجال والأداء والفاعلية
A M N NA
ES.14 تتضمن خطة السلامة والأمن متابعة أحد أنشطة تحسين الأداء على الأقل وذلك فيما يتعلق بالخطر/ المخاطر الفعلية أو المحتمل حدوثها
B M P N NA
ES.15 توجد إجراءات لحماية الأطفال والرضع من الاختطاف ولحماية المرضى و الزوار وكذلك العاملين من أى ضرر قد يلحق بهم بما في ذلك الاعتداء
B M P N NA
ES.16 يمكن تمييز جميع العاملين بالمستشفى في كافة الأوقات
B M P N NA
ES.17 يتم التحرى عن الأفراد غير المميزين
B M P N NA
ES.18 تتم متابعة الأماكن البعيدة أو المعزولة من المستشفى
B M P N NA
ES.19 تتخذ الإجراءات اللازمة لتلافى أوجه القصور فى السلامة والأمن
C M P N NA
ES.20 تتابع خطة السلامة والأمن بجمع بيانات كثيرة وتجميعها وتحليلها من أجل تحديد المجالات التى تتطلب تحسين
C M P N NA
ES.21 ترسل نتائج أنشطة تحسين الأداء ونتائج متابعة خطة السلامة والأمن وتحليلها إلى القيادة مرة كل 12 شهر على الأقل
C M P N NA
ES.22 تُقيم خطة السلامة والأمن سنويا وتُحدث عند الحاجة
إدارة الطوارئ/ الكوارث
A M N NA
ES.23 توجد خطة لإدارة الطوارئ/ الكوارث تستجيب لحالات الطوارئ الداخلية والخارجية وتشمل الأهداف والمجال والأداء والفاعلية
A M N NA
ES.24 تتضمن خطة إدارة الطوارئ/ الكوارث متابعة أحد أنشطة تحسين الأداء على الأقل وذلك فيما يتعلق بالخطر/ المخاطر الفعلية أو المحتمل حدوثها
A M N NA
ES.25 تتضمن خطة تلبية حالات الطوارئ/ الكوارث نظام استدعاء الموظفين، وأماكن بديلة لتقديم الرعاية الصحية عند الحاجة ومصادر بديلة لتوفير المستلزمات الطبية والمرافق والاتصالات
B M P N NA
ES.26 تختبر المستشفى خطة إدارة الطوارئ/ الكوارث على الأقل سنوياً
A M N NA
ES.27 توجد خطة لإدارة الطوارئ/ الكوارث تستجيب لما يحتمل أن يواجهه المجتمع من طوارئ أو أوبئة أو كوارث طبيعية وغيرها من الكوارث الأخرى.
B M P N NA
ES.28 توضع خطة الاستجابة للطوارئ/ الكوارث الخارجية وفقاً أدلة عمل الحكومة والتي تتعلق بمسؤولية المستشفى فى حالة الطوارئ الخارجية
C M P N NA
ES.29 تشارك المستشفى فى التخطيط لمواجهة الكوارث الوارد حدوثها فى المجتمع كل عام على الأقل
C M P N NA
ES.30 تتابع خطة إدارة الطوارئ/ الكوارث بجمع بيانات كثيرة وتجميعها وتحليلها من أجل تحديد المجالات التى تتطلب تحسين
C M P N NA
ES.31 ترسل نتائج أنشطة تحسين الأداء ونتائج متابعة خطة إدارة الطوارئ/ الكوارث وتحليلها إلى القيادة مرة كل 12 شهر على الأقل
C M P N NA
ES.32 تُقيم خطة إدارة الطوارئ/ الكوارث سنويا وتُحدث عند الحاجة
المواد الخطرة والمخلفات
A M N NA
ES.33 توجد خطة لإدارة المواد الخطرة والمخلفات تنظم استخدامها والتعامل معها وتخزينها والتخلص منها وتشمل هذه الخطة على أقل تقدير ما يلي:
ES.33.1 متطلبات السلامة والأمن عند التعامل مع هذه المواد وتخزينها
ES.33.2 متطلبات الأجهزة الوقائية الشخصية
ES.33.3 الإجراءات المتبعة في حالة سقوطها وملامستها عرضيا أو التعرض لها
ES.33.4 التخلص منها طبقا للقوانين واللوائح المعمول بها
ES.33.5 الصاق لافتة على المواد الخطرة والمخلفات
ES.33.6 بيانات متابعة ما يقع من أحداث مما يسمح باتخاذ القرار التصحيحى
A M N NA
ES.34 توجد خطة لإدارة المواد الخطرة والمخلفات تغطى الأهداف والمجال والأداء والفاعلية
A M N NA
ES.35 تتضمن خطة إدارة المواد الخطرة والمخلفات متابعة أحد أنشطة تحسين الأداء على الأقل وذلك فيما يتعلق بالخطر/ المخاطر الفعلية أو المحتمل حدوثها
A M N NA
ES.36 توجد قوائم جرد حالية لأنواع المواد الخطرة والمخلفات ومواقعها
B M P N NA
ES.37 تنفذ خطة إدارة المخلفات والمواد الخطرة
C M P N NA
ES.38 تتابع خطة إدارة المخلفات والمواد الخطرة بجمع بيانات كثيرة وتجميعها وتحليلها من أجل تحديد المجالات التى تتطلب تحسين
C M P N NA
ES.39 ترسل نتائج أنشطة تحسين الأداء ونتائج متابعة خطة إدارة المخلفات والمواد الخطرة وتحليلها إلى القيادة مرة كل 12 شهر على الأقل
C M P N NA
ES.40 تُقيم خطة إدارة المخلفات والمواد الخطرة سنويا وتُحدث عند الحاجة
الأمان من الحرائق
A M N NA
ES.41 توجد خطة أمان من الحرائق والدخان تتضمن الوقاية والاكتشاف المبكر والاستجابة وتحديد أماكن الخروج الآمن في حين نشوب الحريق أو غيرها من حالات الطوارئ وتشتمل الخطة على الاقل ما يلي:
ES.41.1 الفحص الدوري لأجهزة الإنذار ضد الحريق ونظم الإطفاء
ES.41.2 صيانة واختبار نظم الحماية من الحريق ونظم إخمادها في كل المناطق
ES.41.3 تدوين متطلبات تدريب العاملين علي الاستجابة فى حالة نشوب حريق وعلى عملية الإخلاء
ES.41.4 تقييم مخاطر نشوب حريق عند إقامة اى انشاءات بداخل المستشفى أو قريبا منها
A M N NA
ES.42 خطة الأمان من الحرائق والدخان تغطى الأهداف والمجال والأداء والفاعلية
A M N NA
ES.43 تتضمن خطة الأمان من الحرائق والدخان متابعة أحد أنشطة تحسين الأداء على الأقل وذلك فيما يتعلق بالمخاطر الفعلية أو المحتمل حدوثها
B M P N NA
ES.44 يتم التدريب على كيفية مواجهة الحريق كل ثلاثة أشهر على الأقل وذلك فى مختلف الأماكن الإكلينيكية وفى مختلف نوبتجيات العمل
B M P N NA
ES.45 تختبر خطة إخلاء المنشأة سنويا
B M P N NA
ES.46 تنفذ خطة مواجهة الحرائق والدخان مع توثيق جميع أعمال الفحص والصيانة والاختبار والتدريب
B M P N NA
ES.47 يُفعل قانون منع التدخين بالمستشفى
C M P N NA
ES.48 تتابع خطة مواجهة الحرائق والدخان بجمع بيانات كثيرة وتجميعها وتحليلها من أجل تحديد المجالات التى تتطلب تحسين
C M P N NA
ES.49 ترسل نتائج أنشطة تحسين الأداء المحددة ونتائج متابعة وتحليل خطة مواجهة الحرائق والدخان إلى القيادة مرة كل 12 شهر على الأقل
C M P N NA
ES.50 تُقيم خطة مواجهة الحرائق والدخان سنويا وتُحدث عند الحاجة
الأجهزة الطبية
A M N NA
ES.51 توجد خطة لفحص الأجهزة الطبية وصيانتها واختبارها وتتضمن على الأقل النقاط الآتية:
ES.51.1 قوائم جرد جميع الأجهزة الطبية
ES.51.2 جدول الفحص والصيانة الدورية طبقا لتوصيات الجهة المصنعة
ES.51.3 اختبار جميع الأجهزة الجديدة قبل الاستخدام وإعادة الاختبار عند الحاجة
ES.51.4 أفراد مؤهلين يمكنهم تقديم هذه الخدمات
ES.51.5 بيانات متابعة مدى تكرار إصلاح الجهاز أو تعطله
A M N NA
ES.52 تعالج خطة الأجهزة الطبية الأهداف والمجال والأداء والفاعلية
A M N NA
ES.53 تتضمن خطة الأجهزة الطبية متابعة أحد أنشطة تحسين الأداء على الأقل وذلك فيما يتعلق بالخطر/ المخاطر الحقيقية أو المحتملة
A M N NA
ES.54 توجد بالمستشفى قائمة حالية بكل الأجهزة
B M P N NA
ES.55 يتم معايرة كل الأجهزة التشخيصية والاحتفاظ بسجلات الصيانة
B M P N NA
ES.56 تختبر المياه والأجهزة المستخدمه فى التغذية العلاجية الوريدية
B M P N NA
ES.57 التحكم فى درجات حرارة جميع الثلاجات وأجهزة الفريزر يتم تبعا للوائح والقوانين أو جهة التصنيع بهدف سلامة التخزين
A M N NA
ES.58 توجد سياسات وإجراءات تحدد متابعة الثلاجات وأجهزة الفريزر
B M P N NA
ES.59 يدون الدليل على أن درجة حرارة التخزين فى جميع الثلاجات وأجهزة الفريزر مناسبة إذا استخدمت، ويتم ذلك خلال فترة لا تقل عن كل 24 ساعة
B M P N NA
ES.60 يختبر نظام أو نظم الإنذار دوريا طبقا لتوصيات الجهة المصنعة على الأقل
C M P N NA
ES.61 تتابع خطة الأجهزة الطبية بجمع بيانات كثيرة وتجميعها وتحليلها من أجل تحديد المجالات التى تتطلب تحسين
C M P N NA
ES.62 ترسل نتائج أنشطة تحسين الأداء المحددة ونتائج متابعة وتحليل خطة الأجهزة الطبية إلى القيادة مرة كل 12 شهر على الأقل
C M P N NA
ES.63 تُقيم خطة الأجهزة الطبية سنويا وتُحدث عند الحاجة
نظم المرافق
A M N NA
ES.64 يوجد خطة للفحص الدورى وصيانة وإصلاح المرافق الأساسية والتى تتضمن على الأقل مايلى:
ES.64.1 الكهرباء بما فى ذلك المولدات الكهربائية
ES.64.2 المياه
ES.64.3 التسخين والتهوية والمكيفات بما فى ذلك تيار الهواء فى حجرات الضغط السلبية والايجابية ودرجة الحرارة الملائمة والرطوبة وإزالة الروائح الكريهة
ES.64.4 الغازات الطبية
ES.64.5 الاتصالات
ES.64.6 التخلص من المخلفات
ES.64.7 الفحص الدورى
ES.64.8 الاختبار الدورى
ES.64.9 جدول الصيانة الدورية
ES.64.10 معالجة أوجه القصور المكتشفة
A M N NA
ES.65 تعالج نظم المرافق الأهداف والمجال والأداء والفاعلية
A M N NA
ES.66 تتضمن خطة نظم المرافق متابعة أحد أنشطة تحسين الأداء على الأقل وذلك فيما يتعلق بالخطر/ المخاطر الحقيقية أو المحتملة
B M P N NA
ES.67 تُنفذ خطة نظم المرافق
C M P N NA
ES.68 تتابع خطة نظم المرافق بجمع بيانات كثيرة وتجميعها وتحليلها من أجل تحديد المجالات التى تتطلب تحسين
C M P N NA
ES.69 ترسل نتائج أنشطة تحسين الأداء المحددة ونتائج متابعة وتحليل خطة نظم المرافق إلى القيادة مرة كل 12 شهر على الأقل
C M P N NA
ES.70 تُقيم خطة نظم المرافق سنويا وتُحدث عند الحاجة | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:09 am | |
| إدارة الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
مكافحة العدوى والترصد والوقاية
مكافحة العدوى والترصد والوقاية
خطة البرنامج والإدارة
A M N NA
IC.1 يشترك طبيب وممرضة مؤهلان فى الإشراف على أنشطة مكافحة العدوى
A M N NA
IC.2 يوجد برنامج مستمر لتقليل مخاطر العدوى المكتسبة من المستشفى
B M P N NA
IC.3 يشمل برنامج مكافحة العدوى كلا من المرضى والعاملين والزائرين
A M N NA
IC.4 برنامج مكافحة العدوى قائم على المعرفة العلمية الحالية والأدلة الاسترشادية المقبولة واللوائح والقوانين المعمول بها
A M N NA
IC.5 يصف برنامج مكافحة العدوى المجال والأهداف والتوقعات وطرق الترصد
B M P N NA
IC.6 يتضمن برنامج مكافحة العدوى جميع أماكن المستشفى
C M P N NA
IC.7 يُقيم برنامج مكافحة العدوى ويُحدٌث ويرفع تقرير عنه لمجلس الإدارة سنويا
A M N NA
IC.8 توجد لجنة مفعلة لمكافحة العدوى
B M P N NA
IC.9 تمثل كل الاقسام ذات الصلة داخل لجنة مكافحة العدوى
B M P N NA
IC.10 تجتمع لجنة مكافحة العدوى مرة شهريا على الأقل
A M N NA
IC.11 للجنة مكافحة العدوى مهام ومسؤليات واضحة تتضمن ما يلى:
IC.11.1 تنسيق أنشطة مكافحة العدوى
IC.11.2 وضع برنامج مكافحة العدوى وتنفيذه و متابعته
IC.11.3 اعتماد جميع السياسات والإجراءات المتعلقة بمكافحة العدوى
IC.11.4 اعتماد أنشطة الترصد
IC.11.5 مراجعة بيانات مكافحة العدوى وتجميعها وتحليلها
IC.11.6 اتخاذ اللازم أو اقتراحه (بما فى ذلك التثقيف الصحى) فى حالة وجود مخاطر العدوي
IC.11.7 مراجعة فاعلية ما تم اتخاذه
A M N NA
IC.12 حددت المستشفى الإجراءات والعمليات التى بها احتمالية عالية لانتشار العدوى
A M N NA
IC.13 السياسات والإجراءات الخاصة بممارسات مكافحة العدوى وتشمل على الأقل ما يلى:
IC.13.1 اختيار المواد المطهرة والمواد المنظفة واستعمالها
IC.13.2 طرق غسيل الايدى
IC.13.3 جميع أنشطة النظافة
IC.13.4 أنواع العزل مع توافر الاحتياطات المعيارية (العدوى عن طريق اللمس وعن طريق الجو)
IC.13.5 مرضى نقص المناعة
IC.13.6 مرضى النزيف الدموى
IC.13.7 التعامل مع المشارط/ السرنجات والمواد الخطرة والتخلص منها
IC.13.8 تحديد العدوى المكتسبة من المستشفى والتعامل معها
IC.13.9 ترصد مكافحة العدوى وجمع البيانات
IC.13.10 يرفع تقرير عن المرضى المشتبه فى إصابتهم بأمراض معدية طبقا لما تتطلبه اللوائح والقوانين
IC.13.11 التعامل مع حالات تفشى العدوى
B M P N NA
IC.14 تتوفر القفازات ورداء العمليات والماسكات والصابون والمطهرات والمنظفات وتستخدم بطريقة صحيحة عند الحاجة
B M P N NA
IC.15 تستخدم إجراءات غسيل الأيدي والتطهير استخداما صحيحا فى الأماكن المحددة
B M P N NA
IC.16 تتبع الأدلة الاسترشادية القومية لرعاية مرضي الأمراض المعدية في حالة عدم وجود غرفة متاحة للعزل
B M P N NA
IC.17 توزع سياسات وإجراءات مكافحة العدوى المعتمدة علي جميع الأقسام
B M P N NA
IC.18 تنفذ جميع سياسات وإجراءات مكافحة العدوى
C M P N NA
IC.19 تراجع سياسات وإجراءات مكافحة العدوى وتحدث على الأقل كل ثلاث سنوات
التعقيم
A M N NA
IC.20 يوجد بالمستشفى قسم تعقيم مركزى أو منطقة مخصصة لذلك
B M P N NA
IC.21 تتم عمليات التنظيف / التغليف /تخزين المعقمات وتوزيعها فى أماكن منفصلة
B M P N NA
IC.22 يجب أن يكون هناك تيار هواء بكافة الأماكن التى يتم بها تنظيف الأدوات وذلك لمنع التلوث المتداخل ومنع خروج المواد الملوثة من المكان
A M N NA
IC.23 يوجد على الأقل جهاز تعقيم أوتوكلاف صالح للعمل
B M P N NA
IC.24 يوجد دليل موثق على اكتمال عملية التعقيم بنجاح
A M N NA
IC.25 يوجد سياسات وإجراءات ارشادية عن كل طريقة تعقيم أو أى جهاز تعقيم مستخدم، وتشمل توصيات الجهة المصنعة للأجهزة
A M N NA
IC.26 تصف السياسات والإجراءات العمليات المتبعة للتعقيم وتتضمن على الأقل ما يلى:
IC.26.1 استلام الأشياء المستخدمه وتنظيفها وتطهيرها
IC.26.2 تجهيز العبوات المعقمة وتغليفها
IC.26.3 تخزين المستلزمات المعقمة
IC.26.4 مستويات قوائم الجرد
IC.26.5 التعقيم فى حالات الطوارئ
IC.26.6 تاريخ انتهاء صلاحية مواد التعقيم
B M P N NA
IC.27 إعادة التعقيم للمستلزمات و الآلات تتبع اللوائح والقوانين
B M P N NA
IC.28 تنفذ عمليات التحكم فى الجودة باستخدام المؤشرات طبقا لتوصيات الجهة المصنعة
B M P N NA
IC.29 يرفع تقرير عن نتائج اختبارات التحكم فى جودة المعقمات إلى لجنة مكافحة العدوى على الأقل كل ثلاث أشهر
B M P N NA
IC.30 تطبق جميع السياسات والإجراءات وتنفذ بشكل موحد
المغسلة والبياضات
A M N NA
IC.31 يوجد سياسات و اجراءات تحدد خدمات المغسلة والبياضات وتشتمل على الأقل ما يلى:
IC.31.1 جمع البياضات الملوثة وتخزينها
IC.31.2 تنظيف البياضات الملوثة
IC.31.3 تخزين البياضات النظيفة وتوزيعها
IC.31.4 برنامج التحكم فى الجودة بما فى ذلك درجات حرارة المياه
A M N NA
IC.32 تعتمد لجنة مكافحة العدوى سياسات وإجراءات خدمات المغسلة والبياضات
B M P N NA
IC.33 تنفذ سياسات وإجراءات المغسلة والبياضات
B M P N NA
IC.34 تفصل البياضات الملوثة عن البياضات النظيفة
A M N NA
IC.35 توجد على الأقل غسالة صالحة للعمل
الترصد والمتابعة
A M N NA
IC.36 وضعت المستشفى برنامج ترصد مكافحة العدوى والذى يشمل كافة مناطقها
B M P N NA
IC.37 يتم تنفيذ برنامج ترصد مكافحة العدوى
C M P N NA
IC.38 تجمع لجنة مكافحة العدوى بيانات ترصد العدوى المكتسبة من المستشفى وبيانات قياس فاعلية البرنامج وتحللها دوريا
B M P N NA
IC.39 يُرفع تقرير بنتائج برنامج الترصد لحالات العدوى الى القيادات على الأقل كل ثلاثة أشهر
C M P N NA
IC.40 توزع النتائج على الأقسام أو الوحدات عندما يكون الأمر ذا صلة و يمكن استخدامها فى تحسين جودة الرعاية
C M P N NA
IC.41 تقارن نتائج الترصد بالنقاط المرجعية الداخلية والخارجية
B M P N NA
IC.42 يرفع تقرير بجميع الأمراض المعدية للجهات المعنية وفقا لمتطلبات اللوائح والقوانين
B M P N NA
IC.43 تفحص العدوى المكتسبة من المستشفى والتى ينتج عنها إصابة لأحد المرضى أو العاملين فحصا شاملا باستخدام التحليل المكثف | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:10 am | |
| الهيئة المصرية
لاعتماد الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات
يوليو 2007
(نسخة تحت المراجعة اللغوية)
شهـــادة اعتماد
الهيئة المصرية لاعتماد وحدات الرعاية الصحية
معايير اعتماد المستشفيات و مراكز ووحدات الرعاية الصحية الأولية
والعيادات الخارجية 2007
والتي تمنحها الهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية (ISQua) وذلك في أعقاب إجراء تقييم أولى للمبادئ الدولية الخاصة بالهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية بالنسبة لمعايير الرعاية الصحية .
فترة اعتماد هذه المعايير
تبدأ من يوليو 2007 وحتى يونيو 2011
رئيس مجلس الإدارة المدير التنفيذى
الهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية
في يوليو 2007 اعتمدت الهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية(الهيئة المنوطه باعتماد المعتمدين) معايير الاعتماد المصرية للمستشفيات والمراكز ووحدات الرعاية الأولية والعيادات الخارجية. و تعتبر مصر أول دولة في الشرق الأوسط تحقق اعتماد معاييرها من الهيئة الدولية لجودة لرعاية الصحية و هذه المعايير تعتبر تحديا كبيراً وخارطة طريق واضحة للجميع للعمل معا من اجل تحسين جودة الأداء في المنشات الصحية .
بالإضافة إلى ذلك فهناك ثلاثة مراحل تمكن المنشآت الصحية للتحسين المستمر فى أدائها وإرضاء عملائها أثناء أدائها للوصول للاعتماد .
ورؤيتي بالنسبة لجميع المنشآت الصحية هي أن تنجح في الحصول على الاعتماد بحلول عام 2020 . و بالمضي في طريق الجودة سوف ينتج عنه رعاية صحية ذات جودة وأكثر آمنا لكل المصريين . وبنشر هذه المعايير فإن المطلوب من جميع المنشآت البدء من الآن في رحلة الجودة حتى تنجح مصر في تقديم رعاية صحية آمنة بجودة عالية .
مع تحياتي
الأستاذ الدكتور / حاتم الجبلى
وزير الصحة والسكان
شكـــــر
شكر خاص لمستشارة نظم الرعاية الصحية والاعتماد بوزارة الصحة والسكان ، الدكتورة ماريون سنودن ( MD, MMM, CPE ) التي قامت بمعظم المراجعة وإعادة التصميم طوال 12 شهرا حتى نجحت في الوصول إلى معايير اعتماد الهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية (ISQua). أن تطوير هذه المعايير و التي اعتمدت من الهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية (ISQua) بدأت في يوليو 2006 بالنسخة السادسة للمعايير التي وضعت عام 2002 بواسطة قسم الجودة والتي تم مراجعتها عام 2004 بواسطة الدعم الفني (PHRplus) بتمويل من هيئة المعونة الأمريكية . إن هذا الإنجاز الذي أدى للوصول إلى معايير الاعتماد المعتمدة من الهيئة الدولية (ISQua) لم يكن من الممكن الوصول إليه بدون التعاون الكبير والمشاركة الفعاله من قبل استشاريه التمريض ناعومى تامورا RN,MA)) و فريق إدارة الجودة بوزارة الصحة والسكان ممثلة في : الدكتورة أميمة محمد عبد الجواد ، الدكتورة سامية أحمد النحاس ، دكتور على عبد العظيم جاد الله ، دكتور محمد خليفة صالح ، دكتورة أمل بخيت فرج ، دكتور إبراهيم السعداوى ، ومشرفة التمريض الآنسة غادة حاتم ، والدكتور بسيونى سالم .بالأضافة الى المساهمات الفعالة لقيادات وزارة الصحة والسكان والمشاركة التي قدمها الاستشاريون وأعضاء اللجنة التنفيذية للهيئة المصرية لاعتماد المنشآت الصحية ، (EHCAO) الأستاذة الدكتورة نجوى الحسيني والأستاذة الدكتورة ماهى التحيوى . ومساهمة مشرفة التمريض الاستشارية دونا وودكى دينسمور ( RN,MBA ) . فقد تم عقد عدة جلسات بين الأطراف المعنية بغرض التوصل إلى اتفاق جماعي على تلك المعاييرمع ممثلين عن إدارات وزارة الصحة والسكان والمستشفيات الحكومية ووحدات الرعاية الأولية ، ووحدات صحة الأسرة وهيئة التأمين الصحة والمستشفيات العسكرية والتعليمية والجامعية والخاصة.
وشكر خاص نوجهه لكل الباحثين من الرعاية الصحية الأولية وبرامج المستشفيات لجهدهم خلال العديد من الجلسات المطولة لتوفير المعلومات والمساعدة التي أكدت أن هذه المعايير مناسبة ويمكن الوصول إليها في مصر .
وأخيرا ، نقدم جزيل امتنانا للسيد / طه عبد الرحيم السيد (أخصائي تكنولوجيا المعلومات بوزارة الصحة والسكان) لعمله المتواصل من أجل تنقيح وإخراج هذا العمل .
وشكرا لكل من شارك في هذا العمل من أجل الوصول إلى اعتماد الهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية لمعايير الجودة المصرية ( أول دولة في الشرق الأوسط تتوصل إلى هذا الاعتراف). ونود أن نشير إلى أنه قد تم تمويل مشروع تطوير القطاع الصحي من الحكومة المصرية ، البنك الدولي ، المفوضية الأوروبية ، بنك التنمية الإفريقي والهيئة الدولية للمعونة الأمريكية .
مقدمة ونظرة عامة
صمم برنامج اعتماد وحدات الرعاية الصحية المصري بغرض تشجيع جميع المنشات الصحية للحصول على الاعتماد مع مرور الزمن . وهناك ثلاث برامج الاول للمستشفيات و الثانى لمراكز ووحدات الرعاية الصحية الأولية و طب الأسرة و الثالث للعيادات الخارجية، كما أن لكل برنامج من هذة البرامج الدليل الخاص به . علما بان الوحدات والعيادات الخارجية التابعة للمستشفيات سوف تقيم طبقا لمعايير المستشفي اثناء تقيمها.
خطوات تطوير المعايير
تم تعديل وإعادة صياغة المعايير السابقة بحيث أصبحت ترتكز على النظم وسهلة الفهم . وكثيرا من المعايير الجديدة تم وضعها لتغطى مجالات عديدة كان هناك احتياج لها ولم تكن متواجدة . وتم تصنيف المعايير إلى أ ، ب ، ج . لكى تساعد على تطوير البنية الأساسية للمشاة أولا ( معايير أ) ثم تدريجيا يتحقق النجاح من خلال تطبيق المعايير ب ثم ج وقد مرت المعايير بعدة مراجعات بواسطة مختلف الأطراف المعنية . وجاءت التوصيات بالتغيير وتمت مراجعتها ، وقبول التغيرات الصحيحة ، وضمها للأدلة النهائية .
منح الاعتماد من الهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية (ISQua)
وكخطوة أخيرة تم إرسال المعايير إلى الهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية لتقييمها وتم اعتماد الهيئة لأدلة المعايير الثلاثة في 29 يونيو 2007 على ان يكون هذا الاعتماد ساريا حتى وقت إعادة التقييم في يونيو 2011.
تصنيف المعايير
تم تصنيف المعايير الى ثلاثة مجموعات أ ، ب ، ج و قد تم التصنيف بحيث يعظم الوثوق بين هذة المجموعات وتوفير الشفافية في التقييم وتمكين التقييم الذاتي المتكرر كذلك تم اضافة طريقة حساب لكل معيار كما هو موضح أدناه حيث يشير العمود الأول إلى نوع المعيار أ ، ب أو ج ، يليه أربع مربعات متجاورة تستخدم في التسجيل حيث ترمز الحروف في هذه المربعات الى : M للتوافق ، P للتوافق الجزئى ، N لعدم التوافق ، NA لعدم التطابق
وحيث ان معايير أ تختص بالبنية الأساسية فلا يمكن أن تتوافق جزئيا لذلك فيتم تظليل المربع P (باللون الرمادي) حيث أن هذه المعايير يجب تسجيلها متوافق غير متوافق أو لا ينطبق عليه . ويعتمد التسجيل في المربعات ب ، ج على عدد العيوب التي تلاحظ وبالتالي يمكن تسجيلها متوافق جزئيا .
معايير أ
معايير ’أ’ هي معايير تختص بالبنية الأساسية و يتم تقيمها مطابق أو غير مطابق أو لا ينطبق عليه . البنية الاساسية تتضمن السياسات والإجراءات ، الخطط ، القوانين المحلية ، اللجان المطلوبة والبنود المحددة الأخرى . معايير " أ " فى حالة وجود عدد من العناصر (مثلا حقوق المريض PR1 التى تحتوى على 10 عناصر) تتطلب وجود جميع هذه العناصر حتي يمكن تقيمها مطابق. إذا نقص أي من هذه العناصر أو كان هذا المعيار غير كاف سوف يتم تسجيله "غير مطابق" . وعلى هذا فمعايير أ يتم تسجيلها كلها أو لا تسجل . ويجب الحصول على 85% من معايير أ لتحقيق المستوى التاسيسى ، وهو المستوى 1 من هرم الامتياز في الرعاية الصحية .
معايير ب و ج
معايير ب ، ج هي معايير تطبيقية . هذه المعايير تسجل إما بناء على عدد الملاحظات او عيوب التوثيق أو عدم التوافق مع المعايير. ويعتبرالتسجيل متوافق عند وجود 0-1 ملاحظات أو عيوب توثيق ، متوافق جزئيا عند وجود 2 ملاحظات أو عيوب توثيق ، وغير متوافق عند وجود 3 أو أكثر ملاحظات أو عيوب توثيق .
والفرق بين معايير ب ، ج : تتمثل فى الصعوبة المتزايدة في عملية تطبيق معايير
ج كذلك صعوبة الوصول للتوافق مع معايير ج بالاضافة الى ان المعيار ج لا ينطبق في المسح الأولي حيث يحتاج إلى متابعة فى التسجيل لمدة أربعة أشهر (مثل التقريرات السنوية التى تحتاج الى 12 شهرا للانتهاء منها)
التدرج – المستويات :
تم تصميم عملية الاعتماد لتكون مرنة . وللمؤسسة أن تختار بين الاعتماد الكامل من المرة الاولى أو يمكنها اختيارتحقيق الاعتماد خلال فترة زمنية عن طريق التحسن التدريجي في التطوير والتطبيق للعمليات والنظام .
هناك ثلاث مراحل لتحقيق الجودة :
مستوى 1 : المستوى التاسيسى (متوافق مع معايير أ فقط)
مستوى 2 : مستوى الجودة الأساسية (متوافق مع معايير أ+ب)
مستوى 3 : مستوى الاعتماد (متوافق مع جميع المعايير أ+ب+ج) .
و يتضح هذا من الشكل الهرمي أدناه الذى يوضح مراحل الاعتماد الثلاثة بالإضافة إلى تدفق العملية من القاعدة إلى قمة الهرم.
موجزمعايير التقييم
• المعايير الهيكلية أ :تمثل السياسات ، الإجراءات ، الخطط ، اللجان المطلوبة (تقييم مطابق( تواجد جميع العناصر ) أو غير مطابق(عدم تواجد اى عنصر من العناصر)
• معايير ب ، ج (ملاحظات العيوب) يعتمد على عدد مرات تكرر ملاحظات العيوب او عدم التطابق
o مطـــابق : وجود من 0 إلى 1 ملحوظة أو عيوب توثيق
o مطابق جزئيا : وجود 2 ملاحظة أو عيوب توثيق
o غـير مطابق: وجود 3 أو أكثر ملاحظات أو عيوب توثيق
مقارنة معايير ب معايير ج
معايير ب تطبق أولا ( فهى أسهل)
معايير ج أكثر صعوبة في التطبيق أو غير لازمة في التقييم الأولي
عملية الاعتماد
تبدا عملية الاعتماد اولا بتقييم ذاتي تقوم بة المنشأة و لها ان تطلب المساعدة لتوضيح مدى تطابق معيار أو مجموعة من المعايير على المنشأة . بعد الانتهاء من التقييم الذاتى تتقديم المنشأة بطلب الأعتماد و سيتم مراجعة الطلب والتاكد من صحة البيانات المدونه بة عبر الهادف قبل القيام بالمسح الأولى ثم يتم التنسيق لزيارة فريق من الأدارة للتصديق على المعلومات الواردة في الاستمارة قبل المسح لتحديد أن المنشأة تتوافق مع عدد كاف من معايير أ كحد أدنى حتى يمكنها الوصول للمستوى التاسيسى و يتم تسليم المنشأة تقرير بالعيوب المرتبطة فقط بمعايير أ ومعايير سلامة المريض
ثم يتم الترتيب لزيارة فريق الاعتماد للقيام مسح كامل عندما يكون لدى المنشأة سجلات مدون بها بيانات تتطابق لمدة أربعة أشهر على الأقل للمعايير المختارة . وللمنشأة أن تختار أن يكون المسح للمستوى الأول فقط أو المستويين الأول والثاني أو لجميع مستويات الاعتماد . وبعد أجراء المسح سوف يقدم تقرير للمنشأة عن النتائج و المستوى المنجز وقائمة بجميع المعايير المتوافقة يليها المعايير المتوافقة جزئيا أما المعايير الغير متوافقة "تحتاج إلى تحسين" سوف يتم كتابتها ويمكن أن يناقش التحسين في الموقع وهذا يتوقف على نوع المشكلة أو المقدرة على تصحيح العيوب .
و يتم اجراء مسح فى نصف المدة ( بعد حوالى 18 شهرا) بواسطة المنشاة ذاتي كذلك بواسطة الفريق . ثم يتم اجراء مسح شامل من فريق المراجعين في السنة الثالثة .
التغيرات المستقبلية للمعايير
سيتم تطبيق معايير الاعتماد للهيئة الدولية لجودة الرعاية الصحية في أوائل عام 2008 بدون أي تعديل باستثناء توضيحات (محددة أساسية ضرورية إن وجدت) . سوف يتم إجراء مراجعة (كبرى) في خلال الستة أشهر الأولى من عام 2009 , وفي حالة إجراء أي تعديلات على المعاييرسيتم نشرها في أول يوليو 2009 على ان تصبح جميع التعديلات في المعايير سارية اعتبارا من أول يناير 2010 .
كل التغييرات في المعايير او التفسيرات البسيطة لأي تغييرات في الألفاظ خلال أي فترة سوف يتم نشرها على الموقع الالكتروني لهيئة الأعتماد كذلك عن طريق البريد الألكترونى لكلا من المنشات المعتمدة و التى فى مرحلة الأعداد .
معايير المستشفيات
فهرس المحتويات
الصفحة
مقدمة وفكرة عامة
حقوق وواجبات المريض، الأخلاقيات المهنية التي تتبع فى المنشاة (PR)
حقـوق وواجبـات المريض PR 2
إقرار بالموافقـة PR 4
الأخلاقيات المهنية التي تتبع في المنشاة PR 5
الأبحاث PR 6
حصول المريض على الخدمة وتقييم المرضى (PA, AP)
الحصول على الخدمة والدخول PA 9
استمرار الرعاية والاستشارات PA 9
النقل والخروج والإحالة PA 10
التقييم وإعادة التقييم AP 11
الآلام AP 13
تقييم الفريق الطبي والتوثيق AP 13
المرضى من ذوى الطبيعة الخاصة AP 15
رعاية الأطفال الرضع وطب الأطفال AP 16
مرضى الطب النفسي AP 16
الإدمان AP 17
الاضطرابات السلوكية والعاطفية AP 17
التقييم النفسي الاجتماعي AP 18
تقديم الرعاية، والخدمات التشخيصية، وبنك الدم، والتدخلات الجراحية، والتثقيف الصحي للمرضي وذويهم (PC, DS, BB, IP,PE)
معايير عامة PC 21
الرعاية الغذائية PC 22
المرضى المشرفون على الموت PC 23
وحدات الرعاية المتخصصة PC 24
التقييد والعزل PC 24
الإنعاش القلبي PC 25
رعاية الطوارئ PC 26
الأشعة DS 27
المعمل والباثولوجي DS 28
متابعة الفحوصات التي يمكن إجراؤها في المؤسسة خارج المعمل DS 30
بنك الدم وخدمات نقل الدم BB 30
التدخلات الجراحية IP 31
التخدير/ المعتدل أو العميق IP 33
التقييم قبل التخدير IP 33
المتابعة أثناء عملية التخدير IP 34
الإفاقة IP 35
التثقيف الصحي للمرضى وذويهم PE 36
إدارة الأدوية (MM)
معايير عامة MM 39
تمييز المريض MM 39
المشتريات واختيار الأدوية MM 39
التخزين MM 40
الوصف/ الصرف والتدوين MM 41
التجهيز والـتركـيب MM 43
الإعطاء MM 44
المتابعة MM 45
التقييم MM 46
سلامة المريض، ومكافحة العدوى، والسلامة البيئية (PS, IC, ES)
المعايير العامة لسلامة المريض PS 48
سلامة إدارة الدواء PS 49
سلامة التدخلات الجراحية PS 51
مكافحة العدوى والترصد والوقاية
خطة البرنامج والإدارة IC 51
التعقيم IC 54
المغسلة والبياضات IC 55
الترصد والمتابعة IC 56
سلامة المنشأة والسلامة البيئية
أنشطة التخطيط والتنفيذ ES 58
السلامة والأمن ES 59
إدارة الطوارئ/ الكوارث ES 60
المواد الخطرة والمخلفات ES 61
الأمان من الحرائق ES 63
الأجهزة الطبية ES 64
نظم المرافق ES 66
إدارة المعلومات (IM)
السرية والأمن IM 69
عمليات إدارة المعلومات IM 69
المعلومات الخاصة بالمريض - السجل الطبي IM 70
تحسين الأداء (PI)
العملية والتصميم PI 76
جمع البيانات وقياس الأنشطة PI 78
تحليل البيانات PI 79
الأنشطة المقارنة والشروط القياسية PI 80
تحسين الأنشطة PI 80
إدارة المخاطر PI 81
الأحداث ذات الدلالة التي يجب تحليلها تتضمن PI 82
إدارة المؤسسة (OM, HR, NS, MS)
المجلس الأعلى للإدارة OM 84
القيادة OM 85
التخطيط OM 86
المسئوليات OM 88
إدارة الأقسام والخدمات OM 89
الموارد البشرية
التخطيط HR 91
التهيئة HR 92
تقييم الكفاءة والتدريب والتثقيف HR 93
مراجعة أداء العاملين HR 95
الصحة المهنية وصحة العاملين HR 96
إدارة الخدمات التمريضية NS 96
الفريق الطبي
الهيكل التنظيمي للفريق الطبي MS 97
التعيين MS 99
الامتيازات MS 100
الكفاءة لإعادة التقييم وإعادة منح الامتيازات MS 101
مراجعة الأنداد MS 101
التعليم المستمر MS 102
التعليم الطبي للخريجين MS 102
المشاركة المجتمعية CI 105
العلاقات العامة CI 106
السياسات والإجراءات واللوائح الداخلية المطلوبة 108
الخطط المطلوبة 114
اللجان المطلوبة 114
المعجم | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:11 am | |
| المعايير العربية
مقدمة :
أولا : التعريف بالأداة العربية
تنقسم الأداة العربية إلى أربعة أقسام تغطى معايير جميع الوظائف التى تتم داخل المؤسسات الصحية وقد تم ترميز هذه الأقسام بالرموز العربية أ ، ب ، ج ، د . كما تم ترقييم المعايير مع الاحتفاظ بالرمز الذى يدل على القسم التابع له . والأقسام الأربعة هى :
أ. معايير رعاية المريض
ب. معايير أمان وسلامة المريض
ج. معايير الإدارة
د. معايير الخدمات المجتمعية
وقد صيغت المعايير بحيث تكون واضحة ويسهل قياسها وقد تطلب ذلك تحديد عناصر القياس (Measurable Elements) لبعض المعايير حتى يتمكن العاملين بالمؤسسات الصحية وكذلك المقيميين من قياس مدى التطابق مع المعايير. وقد تم كتابة المعيار بخط عريض بينما كتبت عناصر القياس بخط رفيع .
وقد وضعت المعايير فى جداول ليسهل استخدامها لأغراض التقييم الذاتى والتقييم الخارجى . ويظهر بالجدول سبعة أعمدة ، ويظهر فى العمود الأول نوع المعيار والذى سنتناوله بالشرح بالسطور التالية ، ويظهر فى العمود الذى يليه الترميز والترقيم ثم منطوق المعيار ثم تقييم المعيار حيث يظهر فى أربعة أعمدة وتتراوح بين غير مطابق (0) ومطابق جزئيا (1) ومطابق كليا (2) وأخيرا لاينطبق وذلك إذا كان هذا المعيار لاينطبق على حال المؤسسة .
ثانيا : أنواع المعايير
تحتوى الأداة العربية على نوعين من المعايير (A) و (B) :
المعيار (A)
يمثل المعيار (A) متطلبات البنية التحتية لتشغيل المؤسسة من القوانين واللوائح والسياسات والإجراءات والخطط واللجان والبرامج المطلوبة .
المعيار (B)
يمثل معايير تطبيق خطوات الرعاية وتطبيق السياسات والإجراءات واللوائح والقوانين وتنفيد الخطط والبرامج وغيرها من المتطلبات .
ثالثا : طريقة حساب الدرجات
المعيار (A)
يقيم المعيار (A) إما مطابق أو غير مطابق أو لا ينطبق على حال المؤسسة
1. إذا وجد كل عناصر القياس يكون مطابق ويحصل على درجتين
2. نقص واحد فقط من عناصر القياس يعتبر غير مطابق ويحصل على صفر
ملحوظة: لا يوجد مطابق جزئيا لهذا النوع من المعايير ولذلك تم تظليل خانة مطابق جزئيا .
المعيار (B)
يقيم المعيار (B) إما مطابق أو مطابق جزئيا أو غير مطابق أو لا ينطبق على حال المؤسسة. ويعتمد التحقق من تطبيق المعيار (B) على عد نقاط عدم التطابق أثناء تقديم الخدمة
1. ملاحظة عدم تطابق واحدة أو إثنتين يعتبر المعيارمطابق ويحصل على درجتين
2. ملاحظة ثلاثة أو أربعة من نقاط عدم التطابق يعتبر مطابق جزئيا ويحصل على درجة واحدة
3. ملاحظة خمسة أو أكثر من نقاط عدم التطابق يعتبر المعيار غير مطابق ويحصل على صفر
رابعا : مستويات التطابق
المستوى المبدئي :
• 75% تطابق مع معيار A
• 50% تطابق من معيار B
• %85 تطابق مع معايير آمان المريض
وتمنح المؤسسة شهادة تفيد ذلك ومهلة لاتقل عن 6 أشهر ولا تزيد عن 18 شهرا لاعادة التقييم والوصول إلى مستوى الاعتماد .
مستوى الاعتماد :
• 85% تطابق من معيار A
• 75% تطابق من معيار B
• 95% تطابق مع معايير آمان المريض
وتمنح المؤسسة شهادة تفيد الاعتماد وتكون صالحة لمدة ثلاثة أعوام . | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:11 am | |
| المحتويات
الموضوع صفحة
أ- معايير رعاية المريض 1
أ-1 إتاحة الخدمة 1
أ-2 استمرارية الرعاية 2
أ-3 حقوق المريض 2
أ-4 مسؤوليات وواجبات المريض وذويه 5
أ-5 تقييم المرضى 6
أ-6 تثقيف المريض وأسرته 9
أ-7 الرعاية التغذوية 10
أ-8 الرعاية المتعلقة بالألم 11
أ-9 العناية الخاصة بمرضى الطوارئ 11
أ-10 معايير الخدمات العلاجية 14
ب- معايير السلامة وآمان المريض 22
ب-1 التحكم في انتشار العدوى. 22
ب-2 التطهير والتعقيم 23
ب-3 آمان المريض 24
ب- 4 السلامة البيئية 26
ب- 5 برنامج الصحة والسلامة المهنية . 28
ب–6 تصميم المؤسسة 28
ج- معايير الإدارة 29
ج- 1 الإدارة العليا 29
ج-2 قيادة المؤسسة 29
ج–3 أخلاقيات المؤسسة 31
ج-4 نظام إدارة المعلومات 31
ج-5 إدارة السجلات الطبية 32
ج-6 إدارة الجودة 35
ج-7 هيئة الأطباء 37
ج-8 هيئة التمريض 38
ج-9 إدارة الموارد البشرية 39
ج-10 التعليم والتدريب المستمر 41
ج-11 العلاقات العامة 42
ج-12 الخدمات المساندة 43
ج-13 الإدارة المالية 50
د- معايير الخدمات المجتمعية 52
د-1 إشراك المجتمع 52
د-2 معايير التعرف على المجتمع 52
د-3 معايير التوعية الصحية 53
د-4 التعاون مع الجهات ذات العلاقة بالصحة 54
د-5 الدراسات الميدانية والبحوث 54
د-6 برامج تعزيز الصحة 55 | |
|
| | |
نورالحياة
HITMAN
تاريخ التسجيل : 18/02/2010
الجنس :
تاريخ الميلاد : 16/02/1954
العمر : 70
الابراج :
نقاط : 30169
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الثلاثاء مارس 16, 2010 10:15 am | |
| قطاع الشؤون الاجتماعية
الأمانة الفنية لمجلس وزراء الصحة العرب
أداة الاعتـماد العــــربية
للمؤسســات الصحيــــة
ربيع آخر 1429هـ / أبريل 2008 م
أداة الاعتماد العربية للمؤسسات الصحية
نوع
المعيار الرمز والرقم المعيــــار غير
مطابق مطابق
جزئياً مطابق
لا ينطبق
أ معايير رعاية المريض.
أ-1 إتاحة الخدمة
B أ-1-1 تتيح المؤسسة الصحية الخدمة للمرضى حسب احتياجاتهم وذلك طبقاً لرسالة المؤسسة والإمكانات المتوافقة مع رسالتها المعلنة.
A أ-1-2 يكون للمؤسسة سياسات وإجراءات لاستقبال وإدخال المرضى وتشمل على الأقل :
• إدخال المرضى عن طريق الطوارئ
• إدخال المرضي عن طريق العيادة الخارجية
• إدخال المرضي المحولين من جهة آخرى
• المعلومات التي يجب أن تعطي للمريض عند الدخول
• تحويل المريض إلى جهة آخرى.
B أ-1-3 سياسات وإجراءات استقبال وإدخال المرضى مطبقة
A أ-1-4 يكون للمؤسسة أدلة إكلينيكية لاستقبال وإدخال المرضى وتشمل على الأقل :
• فحص المرضي لتحديد توافر الخدمة المناسبة بما يتلائم مع احتياجاتهم
• تصنيف أولويات المريض للخدمات العلاجية والوقائية
• التعامل مع المريض في حالة عدم وجود الخدمة المطلوبة .
B أ-1- 5 يتم فحص وإدخال المرضي حسب الأدلة السابقة
B أ-1-6 يتم تصنيف أولويات احتياجات المرضى من الخدمات العلاجية والوقائية والتخفيفية (palliative) والتأهيلية عند إدخال المريض للمؤسسة.
B أ-1–7 تسعى المؤسسة لتذليل الحواجز اللغوية والثقافية والعوائق الأخرى التي تحول دون الوصول والحصول على الخدمة.
أ-2 استمرارية الرعاية.
تقوم المؤسسة بتصميم واستخدام آلية تكفل استمرارية الرعاية للمريض والتنسيق بين المهنيين.
B أ-2-1 يتم تداول المعلومات الخاصة بعلاج المريض واستجابته للعلاج بين جميع مقدمي الخدمة المعنيين أثناء إقامة المريض بالمؤسسة.
A أ-2-2 يوجد بالمؤسسة سياسة وأجراء ينظم عملية الاستشارة بين الأقسام .
B أ-2-3 يوضع ملف المريض تحت تصرف مقدمي الخدمة المعنيين لتبادل المعلومات .
B أ-2-4 عند تحويل المريض يرفق معه تقرير يحتوى على المعلومات الخاصة بحالته وتشمل عل الأقل :
• ملخص مكتوب عن حالة المريض
• التدخلات التي تم إجراؤها له في المؤسسة
B أ-2-5 تقوم المؤسسة بالتنسيق مع الممارسين و المؤسسات الأخرى لضمان تحويل المريض في الوقت و بالطرق الملائمين لاستمرار حصوله على الرعاية الملائمة.
B أ-2-6 يتم تزويد المريض أو ذويه بتعليمات مفهومة وواضحة عند التحويل أو الخروج.
B أ-2-7 عند تحويل أو نقل المريض يتم متابعته من قبل شخص مؤهل و تدون إجراءات التحويل في ملف المريض.
أ-3 حقوق المريض
تقوم المؤسسة بتأمين خطوات تكفل حقوق المريض وأهله أثناء تقديم الرعاية.
A أ-3-1 توجد بالمؤسسة سياسات واجراءات تكفل حقوق المريض وأهله وتشمل على الأقل :
• الحق فى معرفة حقوق المرضى .
• الحق فى معرفة رسالة المؤسسة والخدمات التي تقدمها و كيفية الوصول إليها.
• الحق فى معرفة والمشاركة فى خطة الرعاية التى ستقدم له والنتائج المتوقعة والتكلفة المتوقعة.
• الحق فى رفض أو عدم الاستمرار بالعلاج وتحترم المؤسسة قرارهم بذلك بما لا يتنافي مع القوانين والأنظمة.
• الحق فى احترام والتجاوب مع متطلبات المريض الروحية و الدينية.
• الحق في خصوصية المريض.
• الحق في تلقي التقييم المناسب لعلاج الألم والحق في تلقي رعاية كريمة عند الاحتضار
• الحق في حماية ممتلكات المريض من السرقة و الفقدان والتلف.
• حماية المريض من الإيذاء الجسدي والنفسي.
• الحق فى التقدم بشكوى أو اقتراح .
B أ-3-2 تقوم المؤسسة بإفهام المريض وذويه عن رسالة المؤسسة وعن حقوقه.
B أ-3-3 تقوم المؤسسة بتعريف المريض و ذويه بالرعاية والخدمات التي تقدمها و كيفية الوصول إليها.
B أ-3-4 عند إدخال المريض يبلغ هو أو ولى أمره معلومات واضحة عن خطة الرعاية التى ستقدم له والنتائج المتوقعة والتكلفة المتوقعة.
B أ-3-5 تحافظ الرعاية المقدمة علي خصوصية المريض.
B أ-3-6 تقوم المؤسسة باتخاذ خطوات لحماية ممتلكات المريض من السرقة و الفقدان والتلف.
B أ-3-7 تقوم المؤسسة بحماية المريض من الإيذاء الجسدي والنفسي.
B أ-3-8 تحافظ المؤسسة على سرية المعلومات الخاصة بالمريض وتمنع سوء استخدامها.
B أ-3-9 تدعم المؤسسة حق مشاركة المريض وأسرته في خطة الرعاية.
B أ-3-10 ُتعرِّف المؤسسة المريض وأسرته عن حقهم ومسؤولياتهم المتعلقة برفض أو عدم الاستمرار بالعلاج و ُتعرِّفهم بالعلاج البديل إن وجد.
B أ-3-11 تدعم المؤسسة حق المريض في تلقي التقييم المناسب لعلاج الألم وحقه في تلقي رعاية كريمة عند الاحتضار .
B أ-3-12 تدعم المؤسسة حق المريض في التقدم بشكوى شفوية أو مكتوبة ، موقعة أو غير موقعة
A أ-3-13 توجد لدى المؤسسة سياسة للتعامل مع وحماية الأطفال والمعاقين وكبار السن .
A أ-3-14 توجد سياسات وإجراءات في المؤسسة للمرضى وذويهم عن كيفية ونظم التبرع بالأعضاء و الأنسجة.
A أ-3-15 توجد بالمؤسسة سياسات واجراءات للمشاركة في برامج البحث والدراسة السريرية المتعلقة بالإنسان وتشمل على الأقل:
• حق المريض في قبول أو رفض المشاركة في برامج البحث والدراسة .
• أخذ إقرار من المريض قبل مشاركته في أي بحث أو دراسة سريرية
• تشكيل لجنة أو وسيلة تجيز وتشرف على الدراسات و الأبحاث السريرية .
• كيفية حماية المريض وتلقي شكواه وآرائه أثناء إجراء الدراسة.
B أ-3-16 سياسات واجراءات المشاركة في برامج البحث والدراسة السريرية مطبقة
B أ-3-17 تقوم المؤسسة بتدريب جميع العاملين على معرفة واحترام حقوق المريض و قيمه و معتقداته.
B أ-3-18 يتم أخذ إقرار عام من المريض عند دخوله المؤسسة ويبلغ المريض و ذويه عن مجال ذلك الإقرار.
A أ-3-19 لدى المؤسسة قائمة بالتدخلات التي تحتاج إلى إقرار منفصل وتشمل على الأقل :
• العمليات الجراحية .
• التخدير .
• نقل الدم ومشتقاته .
• التدخلات والعلاجات ذات الخطورة وتشمل العلاج الأشعاعى والكيماوي والكهربائي.
A أ-3-20 يكون لدى المؤسسة سياسة وإجراء لأخذ إقرار كتابي من المريض وتشمل غلى الأقل:
• الأشخاص المخول لهم أخد اقرار من المريض
• كيفيه تدريبهم
• المعلومات التي يحتويها الإقرار وتكون كافية وواضحة وبلغة مفهومة .
B أ-3-21 عند أخذ إقرار من شخص آخر غير المريض يكون ذلك في ظل القوانين السائدة في البلد ويدون ذلك الإقرار بملف المريض.
B أ-3-22 سياسات واجراءات إقرارات المريض مطبقة.
• يتم تعريف المريض أو ولي أمره بطرق التخدير المتاحة لحالته وشرح مزايا ومخاطر التخدير وتوثيقها في إقرار المريض.
• يتم تعريف المريض أو ولي أمره بنوع العملية
• يتم شرح مزايا ومضاعفات التدخل الجراحي والبدائل العلاجية الأخرى للمريض وموثقة في إقرار موافقة المريض على الجراحة.
B أ-3-23 يتم حفظ أي اقرار من المريض في ملفه بعد التوقيع.
أ-4 مسؤوليات وواجبات المريض وذويه
A أ-4-1 لدى المؤسسة سياسة توضح مسؤولية المريض وذويه وواجباته باتجاه المؤسسة وتشمل :
• المحافظة على سلامة ممتلكات المؤسسة
• الاستخدام الآمن للمرافق والتجهيزات.
• إتباع اللوائح و الإرشادات و السياسات المعلنة.
• احترام حقوق الآخرين من المرضى و العاملين.
B أ-4-2 سياسة مسؤوليات وواجبات المريض وذويه مطبقة
أ-5 تقييم المرضى
أ-5-1 التقييم العام
A أ-5-1-1 توجد بالمؤسسة سياسة لتقييم حالة المرضي بناء على اللوائح والقوانين وبروتوكولات العمل وتشمل على الأقل:
• مجال ومحتوي التقييم
• الإطار الزمني للتقييم وإعادة التقييم
• تحديد من له الحق في إجراء تقييم المرضي
B أ-5-1-2 يحتوي تقييم حالة المرضى علي الأقل الآتي :
• التاريخ المرضي
• الفحص السريري
• الحالة الاجتماعية والنفسية.
• الحالة التغذوية
• الحالة الوظيفية وإعادة التأهيل
B أ-5-1-3 يتم التقييم طبقا للأدلة السريرية ويتم توثيقة بملف المريض.
B أ-5-1-4 يقوم بتقييم حالة المرضى مختصين مؤهلين طبقا للمسئووليات المحددة بالسياسة.
B أ-5-1-5 يتم تدوين التقييم الطبي المبدئي في ملف المريض خلال الـ 24 ساعة الأولى من دخوله.
B أ-5-1-6 يتم توثيق التقييم المبدئي قبل التخدير والعمليات الجراحية.
B أ-5-1-7 يتم توثيق التقييم المبدئي للاحتياجات التمريضية للمريض في ملفه في الزمن المحدد لذلك.
B أ-5-1-8 يحتوي التقييم المبدئي للمريض عند الدخول على الخطة العلاجية
B أ-5-1-9 يتم إعادة تقييم حالة المريض بشكل دوري على فترات مناسبة طبقا للسياسة ويتم تدوين ذلك في ملف المريض.
أ-5-2 المعامل (المختبرات)
A أ-5-2-1 تقوم المؤسسة بتوفير الخدمات المخبرية (المعملية) في المؤسسة أو توفير طريقة للتعاون مع جهة أخرى لتقديم هذه الخدمة بالصورة المناسبة.
B أ-5-2-2 تدار الخدمات المخبرية (المعملية) طبقا للمعايير الوطنية و الأنظمة والقوانين
A أ-5-2-3 يوجد بالمعمل/المختبر سياسات وإجراءات تشمل على الأقل الآتي:
• دليل العمل بالمعمل لجميع الفحوصات والأجهزة
• إجراءات ضبط الجودة
• الصيانة الدورية ومعايرة معدات وأجهزة المختبر.
• كيفية توفير وتمييز وتخزين الكواشف المعملية
• تجميع وتمييز العينات وفحصها والتخلص الآمن منها .
• مكافحة العدوى في المختبر
B أ-5-2-4 يتم تطبيق سياسات وإجراءات الصيانة الدورية و معايرة معدات وأجهزة المختبر .
A أ-5-2-5 توفر المؤسسة المستلزمات والكواشف الضرورية لعمل المختبر.
B أ-5-2-6 تطبق المؤسسة إجراءات مكافحة العدوى والتخلص من المخلفات الطبية المخبرية بشكل سليم .
B أ-5-2-7 تقوم المؤسسة بإتباع سياسة وإجراء يحدد كيفية الوصول إلى الخبراء في مجال التشخيص المخبري عند اللزوم.
B أ-5-2-8 تطبق المؤسسة خطة للسلامة في المختبر وتشمل :
• تحديد عوامل الخطورة في المختبر
• تحديد طرق ومستلزمات الوقاية
• تحديد طرق التعامل في حالة التعرض للمخاطر
B أ-5-2-9 يتم تطبيق إجراءات ضبط الجودة في المختبر
• يتم تدون النتائج
• وتراجع دوريا.
A أ-5-2-10 يقوم بالعمل في المختبر متخصصين وفنيين لديهم تدريب وتأهيل مناسب.
A أ-5-2-11 بالمؤسسة قائمة توضح الإطار الزمني لتسليم نتائج كل فحص مخبري.
أ-5-3 الأشعة
A أ-5-3-1 تقوم المؤسسة بتوفير خدمات الأشعة التشخيصية في المؤسسة أو توفير طريقة للتعاون مع جهة أخرى لتقديم هذه الخدمة بالصورة المناسبة.
B أ-5-3-2 تدار خدمات الأشعة التشخيصية طبقا للمعايير الوطنية والأنظمة والقوانين
A أ-5-3-3 يوجد بقسم الأشعة التشخيصية وثائق وسياسات وإجراءات تشمل على الأقل :
• دليل العمل لجميع الفحوصات والأجهزة
• إجراءات ضبط الجودة
• الصيانة الدورية ومعايرة المعدات والأجهزة .
• مكافحة العدوى
• استدعاء اخصائى الاشعة عند الحاجة
• توثيق النتائج
A أ-5-3-4 يقوم بالعمل في خدمات الأشعة التشخيصية متخصصين وفنيين لديهم تدريب وتأهيل مناسب.
A أ-5-3-5 توجد قائمة تحدد الفحوصات والتدخلات التى يجب أن يقوم بها طبيب.
A أ-5-3-6 بالمؤسسة قائمة توضح الإطار الزمني لتسليم نتائج كل فحص أشعة تشخيصي.
B أ-5-3-7 تطبق المؤسسة سياسات وإجراءات الصيانة الدورية للمعدات و أجهزة الأشعة التشخيصية و معايرتها للتأكد من سلامتها .
A أ-5-3-8 توفر المؤسسة كافة مستلزمات التشغيل لخدمات الأشعة التشخيصية
B أ-5-3-9 يتم تطبيق إجراءات ضبط الجودة في الاشعة التشخصية
• يتم تدون النتائج
• وتراجع دوريا.
B أ-5-3-10 تقوم المؤسسة بإتباع سياسة استدعاء المتخصصين في خدمات الأشعة التشخيصية عند اللزوم وفى الوقت المناسب.
B أ-5-3-11 يتم توثيق جميع النتائج وتحفظ نسخة من التقارير بقسم الأشعة.
B أ-5-3-12 تطبق المؤسسة إجراءات مكافحة العدوى والتخلص من المخلفات الطبية بشكل سليم وحسب النظم والقوانين.
B أ-5-3-13 تطبق المؤسسة معايير السلامة والآمان والوقاية من مخاطر التعرض للإشعاع حسب اللوائح والقوانين
أ-6 تثقيف المريض وأسرته
B أ-6-1 يتم تقييم احتياجات المريض التثقيفية كما يتم توثيقها في ملفه.
A أ-6-2 توجد سياسات واجراءات مكتوبة لتثقيف المرضى وآسرهم حسب احتياجاتهم و يتضمن :
• التشخيص وحالة المريض
• الاستخدام الآمن للأدوية وتداخلاتها
• التغذية المناسبة
• النصائح الفنية والتأهيلية.
B أ-6-3 يتم تطبيق سياسات التثقيف الصحى للمرضى وأسرهم .
B أ-6-4 يأخذ التثقيف الصحي بالاعتبار قيم ومعتقدات المريض ودرجة تعليمه ، ويقدم بلغة مفهومة للمريض وأسرته.
B أ-6-5 يشارك الأطباء والتمريض وكل العاملين في التثقيف الصحي للمرضى وأسرهم.
أ-7 الرعاية التغذوية
B أ-7-1 تحدد في ملف المريض أوامر الطعام و التغذية حسب وضعه التغذوي :
• تناول الطعام بالفم والوجبات المنتظمة أو الوجبات الخاصة
• التغذية بواسطة الأنابيب
• التغذية الوريدية.
A أ-7-2 توجد سياسات وإجراءات للرعاية التغذوية ملتزمة باللوائح والقوانين وتشمل على الأقل:
• قائمة بالوجبات الخاصة
• جدول توزيع الوجبات
• إعداد الطعام
• تخزين الطعام
• التغذية بالأنبوب
• العلاج التغذوى لذوى الاحتياجات التغذوية الخاصة
B أ-7-3 يتم إعداد الطعام طبقاً للسياسات وتشمل على الأقل:
• إلتزام العاملين فى المطبخ بغسل الايدى وارتداء القفازات والماسك عند تداول وإعداد الطعام
• مراعاة نظافة المطبخ من حيث لآتى:
o المطبخ نظيف وجميع الاسطح التى تستخدم لإعداد الطعام
o الأوانى الخاصة بإعداد الطعام نظيفة وخالية من الصدأ
o الأحواض أو المغاسل نظيفة وتتوفر المياة الغزيرة والماء الساخن
o توجد مجارى طولية وعرضية للتصريف
o يوجد سلك دقيق على فتحات التهوية
o لايوجد حشرات زاحفة أو طائرة
B أ-7-4 سياسة توزيع الطعام مطبقة .
B أ-7-5 سياسة تخزين الطعام مطبقة وتشمل على الأقل:.
طرق التخزين داخل و خارج الثلاجة
مراقبة درجة حرارة الثلاجات
طريق حفظ المعلبات والمواد الجافة
ملاحظة تاريخ انتهاء الصلاحية.
طرق مكافحة القوارض .
B أ-7-6 سياسة التغذية بالأ نبوب مطبقة .
B أ-7-7 سياسة العلاج التغذوى لذوي الاحتياجات التغذوية الخاصة مطبقة.
أ-8 الرعاية المتعلقة بالألم
A أ-8-1 لدى المؤسسة سياسة وأجراء لتقييم وعلاج الألم عند جميع المرضى .
B أ-8-2 يتم تققيم الألم عند جميع المرضى
B أ-8-3 يتم علاج الألم عند المرضى بصورة فعالة طبقا لأدلة العمل
أ-9 العناية الخاصة بمرضى الطوارئ
A أ-9-1 يكون لدى المؤسسة سياسات وإجراءات للتعامل مع مرضي الطوارئ تشمل:
• فرز حالات الطوارئ (TRIAGE)
• التعامل مع الحالات التي تحتاج إلى إنعاش قلبى رئوى
• العناية بالمرضى المتلقين لأجهزة الدعم
• العناية بالمرضى فاقدي الوعي
B أ-9-2 تقوم المؤسسة باتباع سياسات وإجراءات فرز حالات الطوارئ
B أ-9-3 تطبق المؤسسة سياسات وإجراءات العناية بالمرضى المتلقين لأجهزة الدعم والمرضى فاقدي الوعي
A أ-9-4 لدي المؤسسة خطة وطريقة للتعامل مع حالات الإنعاش في أي مكان بالمؤسسة و تشمل على الأقل:
• تحديد الفريق
• أدوية الطوارئ أماكنها وأنواعها وطريقة تأمينها
• الأجهزة المطلوبة.
B أ-9-5 تقوم المؤسسة بتطبيق سياسات وإجراءات التعامل مع الحالات التي تحتاج إلى إنعاش
A أ-9-6 يوجد قسم لتقديم خدمات الطوارئ ويتوفر به علي الأقل الآتي:
• طريقة وصول إما بالإسعاف أو السيارة أو مشيا
• مدخل و مخرج دون المرور داخل المؤسسة .
• علامات توضيحية بالمؤسسة وخارج المؤسسة.
• سهولة الوصول إلي الخدمات الأخرى مثل الأشعة والمختبر .
A أ-9-7 تضمن المؤسسة وجود طاقم مؤهل بالطوارئ على مدار الساعة
B أ-9-8 يتم تدريب كل الطاقم الطبى بقسم الطوارئ علي:
• التعامل مع كل الحالات الطارئة
• الإفاقة القلبية الرئوية
• استخدام أجهزة الطوارئ .
A أ-9-9 توجد خطة عمل لقسم الطوارئ.
A أ-9-10
يوجد ملف طبي لكل مريض بالطوارئ. يشمل علي الأقل:
• وقت وصول المريض
• التاريخ المرضي والفحص السريري
• التشخيص المبدئي
• خطة العلاج
• النتيجة النهائية للعلاج
• حالة المريض عند الخروج
• تعليمات المتابعة.
B أ-9-11 يتم تسجيل جميع البيانات المطلوبة في ملفات مرضى الطوارئ
A أ-9-12 يوجد بالمؤسسة أدلة مكتوبة وواضحة لخدمات الطوارئ وتشمل على الأقل :
• علاج آلام الصدر
• علاج الصدمة
• علاج الآصابات المتعددة
• يوجد عدد أثنين آخرين من أدلة العمل للتشخيصات الأكثر حدوثا.
B أ-9-13 يتم مراجعة وتحديث أدلة العمل الإكلينيكية
• علي الأقل مرة كل عامين وفي حالة الحاجة
• توثيق التحديث .
A أ-9-14
تتوافر أجهزة الطوارئ والمستلزمات الأساسية
• حسب الوائح المنظمة
• تعمل وفي حالة جيدة
A أ-9-15 توجد قائمة بالمستلزمات الأساسية لخدمات الطوارئ بكميات مناسبة حسب حد الطلب.
A أ-9-16 توجد قائمة للأدوية الأساسية و أدوية الحفاظ علي الحياة لخدمات الطوارئ
B أ-9-17 ادوية الطوارئ متوفرة ومأمونة طوال الوقت لكل غرفة بالطوارئ.
A أ-9-18 تتوافر الخدمات التشخيصية المساعدة طوال اليوم.
A أ-9-19 لدي المؤسسة وسيلة إسعاف أو هناك ترتيب لخدمات الإسعاف طبقا للوائح والقوانين
A أ-9-20 لدي المؤسسة خطة طوارئ للتعامل مع الكوارث الداخلية والخارجية ( Mass Causality) ، وتشمل الآتي:
• قائمة بأعضاء الفرق الخاصة بالطوارئ
• القائمة معلقة بقسم الطوارئ
• سهولة وصول الفريق لقسم الطوارئ
• قائمة بأماكن الإحالة.
• خطة لإعادة تعبئة طاقم المستشفي وتوزيع المسئوليات بينهم
• خطة الإخلاء
أ-10 معايير الخدمات العلاجية
أ-10-1 معايير الحالات العامة
A أ-10-1-1 توجد بالمؤسسة سياسات وإجراءات لتقديم الخدمة لكل المرضى حسب القوانين واللوائح.
B أ-10-1-2 خطة الرعاية الطبية لكل مريض موثقة بالملف الصحي
B أ-10-1-3 خطة الرعاية التمريضية لكل مريض موثقة بالملف الصحي
B أ-10-1-4 كل التدخلات والإجراءات الطبية يتم تسجيلها بملف المريض
B أ-10-1-5 يتم مراجعة وتعديل خطة العلاج وفقا لتطور الحالة
A أ-10-1-6 يوجد بروتوكولات وأدلة عمل إكلينيكية لعلاج الحالات المختلفة
أ-10-2 معايير الحالات ذات الخطورة:
أ-10-2-1 توجد بالمؤسسة مواصفات محددة لدخول المرضى وجدات الرعاية الحرجة وتشمل:
• الرعاية المركزة
• رعاية الأطفال المبتسرين
• وحدات الغسيل الكلوي
A أ-10-2-2 توجد بالمؤسسة أدلة عمل إكلينيكية للتعامل مع الحالات ذات الخطورة وتشمل على الأقل :
• حالات الإنعاش
• حالات الغيبوبة
• حالات الأمراض المعدية والإيدز.
• حالات نقص المناعة.
• حالات الغسيل الكلوي
• حالات الفئات الحساسة ( حديثي الولادة والأطفال والحوامل وكبار السن)
B أ-10-2-3 يتم اتباع أدلة العمل الاكلينيكية عند التعامل مع الحالات ذات الخطورة
أ-10-3 معايير التخدير
B أ-10-3-1 توجد خطة للتخدير موثقة بالملف لكل حالة يتم وضعها بواسطة أخصائي التخدير والخطة تشمل الآتى :
• تقييم ما قبل التخدير قبل يوم من إجراء العمليات الكبرى
• التقييم قبل الجراحة مباشرة.
• نوع المخدر المستخدم.
• طريقة التخدير
B أ-10-3-2 توجد متابعة ومراقبة مستمرة لحالة المريض أثناء التخدير ويتم توثيقها بالملف.
A أ-10-3-3 يوجد حجرة إفاقة مجهزة حسب اللوائح والقوانين الوطنية .
B أ-10-3-4 تقييم ما بعد التخدير يتم بواسطة طبيب التخدير بصفة مستمرة حتى خروج المريض من غرفة الإفاقة وفقا لعلامات (Criteria) الإفاقة ويتم توثيقها بالملف .
أ-10-4 معايير الجراحة
A أ-10-4-1 توجد بالمؤسسة سياسات وآجراءات للعمليات الجراحية وتشمل على الأقل :
• تحضير المريض قبل العملية
• الرعاية أثناء العملية
• الرعاية بعد الجراحة
B أ-10-4-2
يوجد خطة موثقة بالملف للعملية الجراحية تم وضعها بواسطة الجراح مبنية علي نتائج تقييم حالة المريض تشمل نوع العملية والتدخلات الجراحية .
B أ-10-4-3 يوجد خطة لمتابعة المريض بعد العملية الجراحية يقوم بتنفيذها طاقم تمريض مؤهل.وتشمل على الأقل :
• نوع الرعاية والمتابعة المطلوبة
• علاج الألم وتقييمة وإعادة التقييم
• الادوية والمحاليل المطلوبة
B أ-10-4-4
يشمل تقرير ما بعد الجراحة على الآتى :
• شرح خطوات العملية .
• وصف الموجودات.
• شرح ووصف الأجزاء المستأصلة وإرسالها للتحليل النسيجي (الهستوباثولوجى)
• التشخيص النهائي.
• اسم الجراح الأول وأسماء المساعدين.
• اسم طبيب التخدير ومساعديه.
B أ-10-4-5 يتم توثيق تقرير العملية من قبل الجراحين بعد الجراحة مباشرة.
أ-10-5 الصيدلية واستعمال الدواء
A أ-10-5-1
يوجد سياسات وإجراءات خاصة بالدواء تشمل على الأقل:
• وصف الدواء
• صرف الدواء
• استخدام الدواء
• التخزين الآمن للأدوية
• الاستخدام الذاتي للأدوية من قبل المريض
• مراقبة العينات الدوائية
• استخدام أدوية أحضرت إلى المؤسسة من قبل المريض أو أسرته .
• وصف الأدوية عند الخروج
B أ-10-5-2 سياسات وصف وصرف واستخدام الدواء مطبقة
A أ-10-5-3
توجد بالمؤسسة الصحية قائمة للأدوية الأساسية معتمدة ومعلنة للأطباء ويتم تحديثها .
A أ-10-5-4 توافر صيدلي مرخص له بمزاولة المهنة مسئوول عن الصيدلية.
A أ-10-5-5 يوجد توصيف وظيفي لمدير الصيدلية ولكل العاملين بطاقم الصيدلية
A أ-10-5-6 يوجد سياسات لاستخدام المضادات الحيوية يشارك في وضعها الصيادلة.
A أ-10-5-7
يوجد سياسات مكتوبة للتوزيع والتحكم في استخدام الأدوية المخدرة متمشية مع اللوائح والقوانين المحلية .
B أ-10-5-8 سياسات توزيع والتحكم في استخدام الأدوية المخدرة مطبقة
B أ-10-5-9
يتم توزيع الأدوية بطريقة ملائمة من حيث التعبئة مع وجود ملصق موضح عليه :
• اسم المريض.
• اسم الدواء.
• طريقة استخدام الدواء.
• تاريخ انتهاء صلاحية الدواء.
أ-10-5-10 يتم إتاحة المعلومات الكافية للمريض عن الدواء المنصرف
B أ-10-5-11
يوجد نظام لاستدعاء الصيدلي لصرف الأدوية طبقا للاحتياج.
B أ-10-5-12
يوجد نظام لتسجيل و متابعة الأخطاء والأحداث السلبية في وصف وإعطاء واستخدام الدواء
• يشارك الصيدلي السريري فى دلك
• يراعى آداب وأخلاقيات المهنة.
B أ-10-5-13 يتم توثيق تنفيذ العلاج الموصوف للمريض بالملف.
B أ-10-5-14
يوجد أدوية للطوارئ متاحة في مكان آمن في حالة وجودها خارج الصيدلية .
B أ-10-5-15
يتم تسجيل المنصرف من أدوية الطوارئ بواسطة الأطباء والتمريض المسئوولين عنها.
B أ-10-5-16
تدار الصيدلية ومخازن الأدوية حسب القوانين واللوائح المنظمة .
A أ-10-5-17 توجد سياسات للتخزين الآمن للأدوية وتشمل على الأقل :
• تفادي الرطوبة والحرارة وأشعة الشمس.
• تخزين الدواء بالثلاجات بطريقة آمنة .
• قوائم الأدوية بها الكميات وتاريخ الصلاحية.
• تخزين المستحضرات الطبية .
• حفظ الأدوية علي أرفف خشبية مرتبة وفقا لتاريخ الصلاحية.
• حفظ المواد القابلة للاشتعال في مكان منفصل بعيد عن مصادر الحرارة واللهب وموضح عليها علامة مواد ملتهبة .
• تخزين المنظفات والمطهرات في مكان منفصل عن الأدوية والمستلزمات الطبية.
• طريقة تمييز الأدوية بالمخزن ويشمل ملصق يشتمل علي اسم الدواء والجهة المصنعة وتاريخ انتهاء الصلاحية .
B أ-10-5-18 سياسات التخزين الآمن للأدوية مطبقة .
A أ-10-5-19
يوجد سياسات واجراءات تحكم علاجات التغذية الوريدية والمعوية وتشمل على الأقل :
• الإعداد
• التخزين
• التوزيع
B أ-10-5-20
سياسات واجراءات علاجات التغذية الوريدية والمعوية مطبقة .
A أ-10-5-21 يوجد سياسات وإجراءات التحكم في المواد المشعة والمواد الفحصية وتشمل على الأقل :
• التخزين
• التوزيع
• الوصف والتداول
B أ-10-5-22
سياسات وإجراءات التحكم فى المواد المشعة والمواد الفحصية مطبقة .
A أ-10-5-23
يوجد سياسات وإجراءات التحكم في عمليات إعداد وتحضير وتداول وتوزيع وخلط المحاليل الوريدية للأدوية والعلاج الكيميائي في الصيدلية .
B أ-10-5-24
سياسات وإجراءات إعداد وتحضير وتداول وتوزيع وخلط المحاليل الوريدية للأدوية والعلاج الكيميائي مطبقة .
B أ-10-5-25
يتم تزويد وزارة الصحة بنسخة من تقرير جودة الدواء وعن المشاكل أو العيوب الدوائية .
أ-10-6 استخدام الدم ومشتقاته
A أ-10-6-1 يوجد سياسات وإجراءات لاستخدام الدم ومشتقاته تتماشي مع المواصفات الوطنية وتشمل على الأقل :
• مواصفات اختيار المتبرعين
• الفحوصات اللازمة للمتبرعين وخصوصا للأمراض المنقولة عن طريق الدم وتحديد فصيلة الدم ومعامل ريسس(RH) .
• الجمع والتعامل الآمن مع الدم ومشتقاته .
• تتبع نتائج فحوصات الدم
B أ-10-6-2 تجرى الفحوصات اللازمة للمتبرعين حسب السياسات
A أ-10-6-3 يوجد آلية لتأمين الفصائل المختلفة للدم ومشتقاتة من مصادر آخرى فى حالة عدم توفرة بالمؤسسة
B أ-10-6-4 توافر الكميات اللازمة من الدم ومشتقاته بما يتلاءم مع حجم المؤسسة وطبيعة عملها.
A أ-10-6-5 حصول كل العاملين ببنك الدم علي شهادات معتمدة أو ترخيص مزاولة مهنة.
A أ-10-6-6 توافر التجهيزات والمستلزمات الكافية لأداء وظيفة بنك الدم حسب المواصفات الوطنية أو العالمية .
B أ-10-6-7 تحفظ السجلات التي تضمن عملية تتبع سير وحدات الدم بدءاً من المتبرع إلي إعطائها للمريض .
A أ-10-6-8 كل منتجات الدم ومشتقاته موضحة بملصق مدون عليه :
• الرقم المسلسل
• اسم المنتج
• تعليمات التخزين
• تاريخ الإنتاج والصلاحية
• اسم بنك الدم.
A أ-10-6-9 يوجد سياسات وإجراءات لحفظ الدم ومشتقاتة وتشمل على الأقل:
• درجة حرارة حفظ الدم
• درجة حرارة حفظ البلازما
• ثلاجات حفظ الدم ومشتقاته لا تستخدم لأغراض أخري .
• متابعة درجات الحرارة وتسجيلها
• مراجعة سجلات درجات الحرارة مع تحديد الشخص المسئوول عن ذلك.
• الإجراء التصحيحي اللازم في حالة ارتفاع أو تذبذب درجات حرارة الثلاجة عن المعدلات المحددة.
• تحديد اسم وتليفون الشخص المسئوول في حالة حدوث أي عطل.
A أ-10-6-10 يتوفر لثلاجات حفظ الدم ومشتقاته :
• نظام متابعة رقمى أو جدول متابعة لدرجات الحرارة
• نظام للإنذار
B أ-10-6-11 يتم متابعة درجات الحرارة (كل 4 ساعات) وعلي مدار 24 ساعة ويتم تسجيل ذلك ومراجعة السجلات مرتين يوميا علي الأقل .
B أ-10-6-12 يتم اختبار نظام الإنذار مرة أسبوعيا علي الأقل ويتم تسجيل ذلك.
نوع المعيار الرمز والرقم المعيــــار غير
مطابق مطابق
جزئياً مطابق
لا ينطبق
ب معايير السلامة وأمان المريض .
ب-1 التحكم في انتشار العدوى.
A ب-1-1 يوجد بالمؤسسة برنامج خاص بالتحكم في انتشار العدوى:
• معتمد من إدارة المؤسسة
• يشمل جميع المرضى والعاملين والزائرين
• مبنى على أحدث المعلومات العلمية المبنية على البراهين
• يتوافق مع النظم واللوائح الوطنية
A ب-1-2 توجد السياسيات والإجراءات اللازمة للحد من انتشار العدوى معلنة وتشمل على الأقل التالى:
• طريقة غسيل الايدى
• طريقة التعامل مع الدم والسوائل ذات الصلة بالمريض
• أختيار واستعمال المطهرات
• آجراءات النظافة
• فصل النفايات الطبية الخطرة والتخلص الآمن منها
• الحقن الآمن.
• نظام الترصد وجمع البيانات
• التحكم فى حالة التفشي الوبائي
• العزل
• التقارير الخاصة بالتحكم فى العدوى حسب اللوائح والقوانين
A ب-1-3 مستلزمات منع انتشار العدوى :
• متوفرة
• متاحة
B ب-1-4 مستلزمات منع انتشار العدوى تستخدم بطريقة صحيحة .
A ب-1-5 يوجد شخص أو أكثر مسئوول عن تنفيذ ومتابعة جميع أنشطه برنامج مكافحة العدوى ويكون :
• مؤهل
• له صف وظيفى
• له مهام محددة
B ب-1-6 تطبق المؤسسة سياسة غسل الآيدي
B ب-1-7 تطبق المؤسسة سياسات وآجراءات النظافة
B ب-1-8 تطبق المؤسسة نظام الترصد النشط ويشمل :
• جمع البيانات
• تحليل البيانات والمعلومات الموثقة والواردة من الأقسام المختلفة
• عرضها على اللجنة المعنية .
B ب-1-9 تطبق المؤسسة سياسة الحقن الآمن وتشمل :
• غسل الآيدي قبل الحقن
• استخدام محاقن ذات الاستخدام الواحد
• عدم أعادة تغطية المحقن بعد الأستخدام
• التخلص الآمن من السنون والمحاقن
B ب-1-10 تطبق المؤسسة سياسة فصل النفايات والتخلص الآمن منها
B ب-1-11 تطبق المؤسسة سياسة لاستخدام المضادات الحيوية
B ب-1-12 يتم توعيه وتدريب وإشراك جميع العاملين والمرضى وأسرهم بالطرق المختلفة لمنع انتشار العدوى بصورة دورية.
B ب-1-13 يتم إبلاغ السلطات الصحية المختصة بالعدوى والأمراض المعدية حال حدوثها والإجراءات التي تمت حيالها طبقا للوائح والقوانين.
A ب-1-14 لدى المؤسسة خطة ذات أهداف محددة لخفض نسبة العدوى المكتسبة وبخاصة الميكروبات والجراثيم المقاومة للمضادات الحيوية.
B ب-1-15 يتم توثيق جميع الإجراءات بصفة منتظمة .
ب-2 التطهير والتعقيم
A ب-2-1 تلتزم المستشفى بتأمين وسيلة آمنة وفعالة للتطهير والتعقيم طبقاً لمجال عمل المؤسسة .
• المكان مجهز حسب المواصفات الوطنية أو العالمية
• تحت إشراف كادر مؤهل
A ب-2-2 توجد سياسات وإجراءات خاصة بالتطهير والتعقيم وتشمل على الأقل :
• جمع واستلام وتنظيف الادوات المستعملة
• خطوات التعقيم
• تخزين الادوات المعقمة ومدة الصلاحية
• ضمان الجودة لعملية التعقيم
• التطهير عالى المستوى
B ب-2-3 سياسات وإجراءات جمع واستلام وتنظيف وتعقيم الادوات المستعملة مطبقة.
B ب-2-4 سياسات وإجراءات تخزين الادوات المعقمة ومدة الصلاحية مطبقة.
B ب-2-5 تطبق المؤسسة أجراء لضمان إتمام عملية التطهير والتعقيم
• تستعمل الكواشف الكيماوية و(أو) البيولوجية دوريا للتأكد من اتمام وجودة التعقيم وتوثق النتائج.
B ب-2-6 تطبق المؤسسة سياسات واجراءا ت التطهير عالى المستوى.
ب-3 أمان المريض
A ب-3-1 يوجد بالمؤسسة سياسات واجراءات لسلامة وآمان المريض تشمل على الأقل:
• التأكد من هوية المريض عند التعامل معه أو اتخاد أي إجراء .
• تنظيم الأوامر الشفهية والتليفونية
• التعامل مع الفحوصات التي لها قيم حرجة
• التعامل مع الأدوية ذات الخطورة
• الحقن الآمن
• تسليم وتسلم المرضى عند تغير المناوبات
• التأكد من أن الاجراء الصحيح يتم للمريض الصحيح وفى المكان أو الجانب الصحيح.
• حماية المرضى من السقوط
B ب-3-2 تطبق المؤسسة آلية واضحة للتأكد من هوية المريض عند التعامل معه أو اتخاد أي إجراء .
• يتم تعريف المريض بطريقتين مختلفتين
• الا يكون رقم الغرفة أحد هاتين الطريقتين
B ب-3-3 يوجد إجراء مطبق للأوامر الشفهية والتليفونية ويشمل على الأقل :
• تدوين الأوامر الشفهية فى ملف المريض
• اعادة قراءة الأوامر الشفهية بعد تدوينها ويوثق هذا الاجراء بالملف
A ب-3-4 يوجد قائمة بالفحوصات التي لها قيم حرجة مع توضبع حدود القيم الحرجة.
• يطبق ذلك على المعامل والأشعة والحالات الطبية الحرجة.
B ب-3-5 يوجد إجراء مطبق للتبليغ الفوري عن النتائج الحرجة للفحوصات ويشمل على الأقل :
• تدوين النتائج الحرجة بملف المريض .
• اعادة قراءة النتائج الحرجة بعد تدوينها ويوثق هذا الاجراء بالملف .
• تسجيل التبليغ الفورى للنتائج الحرجة بالمختبر فى سجل خاص موضح به الوقت واسم المبلغ والمبلغ له.
B ب-3-6 تطبق المؤسسة سياسة للتعامل مع الأدوية الخطرة وتشمل على الأقل :
• عدم الاحتفاظ بالمحاليل المركزة فى وحدات المرضى
• يوجد قائمة بالادوية والمحاليل المركزة
• يوجد سياسة لكيفية حفظ وطلب واستخدام هذة الادوية
B ب-3-7 يطبق إجراء أو قائمة تحقق قبل العمليات والتدخلات الجراحية للتأكد من :
• وجود كل فحوصات المريض
• وجود الأدوات اللازمة للعملية وصالحة للاستخدام
• وجود الاجهزة المطلوبة وتعمل بكفاءة
B ب-3-8 يوجد اجراء مطبق للتأكد من أن الاجراء الصحيح يتم للمريض الصحيح وفى المكان أو الجانب الصحيح.
• تستخدم قائمة تحقق قبل العمليات والتدخلات الجراحية للتأكد من المريض المطلوب والتدخل المطلوب
• يتم وضع علامة واضحة على الجلد فى موضع العملية
• يتم اشراك المريض فيما سبق .
B ب-3-9 يتم تقيم قابلية المرضى للسقوط واتخاذ الاجراءات اللازمة لحماية المرضى من السقوط.
• يبدأ التقييم منذ لحظة دخول المريض للمؤسسة.
• يتم اعادة التقييم دورياً .
B ب-3-10 يوجد اجراء مطبق لسهولة تداول المعلومات فيما بين مقدمى الخدمة فى حالة :
• نقل المريض داخل المؤسسة من مكان لآخر.
• التسليم عند نهاية المناوبة (أطباء و تمريض).
ب-4 السلامة البيئية
B ب-4-1 تلتزم إدارة المؤسسة باللوائح والقوانين المنظمة للبيئة الداخلية والخارجية الآمنة.
A ب-4-2
يوجد سياسات وخطط محددة للتعامل مع البيئة الداخلية والخارجية وتشمل:
• الأمن الداخلي .
• الوقاية من والتعامل مع الحريق وتشمل خطة إخلاء المستشفى .
• سياسة منع التدخين
• التعامل مع الأزمات والكوارث الداخلية والخارجية
• التخلص من النفايات والمواد الخطرة .
• صيانة دورية للمباني والمرافق الداخلية من كهرباء ومياه. . الخ
• صيانة دورية للأجهزة الطبية وغير الطبية.
• أمن وسلامة البيئة الخارجية االخاصة المحيطة بالمؤسسة.
B ب-4-3 يتم تدريب وتوعية جميع العاملين علي الخطط ومتابعة تنفيذها بصفة دورية .
A ب-4-4 يوجد برنامج معتمد للاختبارات التجريبية للوقاية من والتعامل مع الحريق وكيفية التعامل مع النتائج .
B ب-4-5 يتم تنفيد اجراءات لمنع خطف الاطفال وحماية المرضى والزوار من أية مخاطر أو اعتداء .
B ب-4-6 تطبق المؤسسة سياسة منع التدخين.
B ب-4-7 يتم التعامل وتخزين والتخلص من المواد الخطرة و المخلفات حسب السياسات والاجراءات وتشمل على:
• النفايات الطبية والادوات الحادة
• النفايات الكيميائية و الدوائية
• النفايات النووية
B ب-4-8 يتم تطبيق خطة الصيانة الدورية للمباني والمرافق وتغطي :
• المبنى
• الكهرباء ومولدات الكهرباء
• المياه
• اجهزة التسخين ،التهوية ،والتكييف
• الغازات الطبية
• أجهزة الاتصالات
• الصرف الصحي بما في ذلك دورات المياة
B ب-4-9 يتم تطبيق خطة الصيانة الدورية للأجهزة الطبية وغير الطبية
B ب-4- 10 يتم مراجعة الخطط والإجراءات وتحديثها بصفة دورية .
B ب-4-11 يتم توثيق جميع الإجراءات بصفة منتظمة .
ب-5 برنامج الصحة والسلامة المهنية .
A ب-5-1 يوجد بالمؤسسة برنامج دوري لمتابعة صحة العاملين ويشمل:
• تحديد المخاطر
• كيفية الوقاية منها
• كيفية التعامل عند التعرض
• استخدام الأمصال واللقاحات المناسبة
• يغطي جميع العاملين الحاليين والجدد
• يتاطبق مع اللوائح والقوانين الوطنية
B ب-5-2 برنامج صحة العاملين مطبق و يتم توثيق جميع الإجراءات بصفة منتظمة
B ب-5-3 يتم التدريب على أخطار المهنة وإجراءات الأمن والسلامة دوريا وكذلك عند استحداث إجراء أو توريد أجهزة جديدة .
ب-6 تصميم المؤسسة .
ملائمة تصميم مبنى المؤسسة للخدمات المقدمة حسب اللوائح والقوانين المحلية المنظمة .
B ب-6-1 يساعد تصميم وتحهيز المبنى على توافر خصوصية للمريض .
B ب-6-2 يساعد تصميم المبنى على منع أنتشار العدوى .
B ب-6-3 يساعد تصميم المبنى على سهولة وانسياب حركة المرضي و
سلامة وأمان حركة المترددين والعاملين .
A ب-6-4 توافر أماكن انتظار تتناسب مع حجم التردد علي الخدمات بالمؤسسة .
A ب-6-5 توافر شبكة اتصالات داخلية وخارجية.
A ب-6-6 توافر مخارج الطوارئ .
A ب-6-7 وجود نظام إنذار للحرائق والكوارث .
A ب-6-8 ملائمة تصميم مبنى المؤسسة لمتطلبات ذوي الاحتياجات الخاصة حسب المواصفات المحلية أو العالمية .
نوع المعيار الرمز والرقم المعيــــار غير
مطابق مطابق
جزئياً مطابق
لا ينطبق
ج معايير الإدارة
ج-1 الإدارة العليا:
تحدد الإدارة العليا سياسة المؤسسة التي تساند جودة الخدمات المقدمة للمريض، وذلك عن طريق وضع الرسالة والرؤية والسياسات والإجراءات واللوائح الداخلية التي تحكم عمل المؤسسة.. وتتضمن القوانين واللوائح الداخلية والسياسات والإجراءات والوثائق المشابهة، مسؤوليات الإدارة العليا ومساءلتها وكيفية القيام بهذه المسؤوليات.
A ج-1-1 تعتمد الإدارة العليا :
• الرؤية المستقبلية للمؤسسة.
• رسالة المؤسسة.
• سياسات وخطط تشغيل وتطوير المؤسسة.
• مشروع الموازنة بما يتفق مع رسالة المؤسسة.
• الميزانية ومراجعتها.
• الهيكل التنظيمي للمؤسسة.
• التوصيف الوظيفي .
ج-2 قيادة المؤسسة:
A
ج-2-1 يوجد مدير مؤهل للمؤسسة وله وصف وظيفى محدد يشمل على الأقل :
• إدارة وتشغيل المؤسسة بما يتماشى مع اللوائح والقوانين
• متابعة أعمال وأنشطة المؤسسة اليومية
• التأكد أن السياسات والأجراءات يتم وضعها وتحديثها وإعتمادها من الادارة العليا للمؤسسة
• متابعة توافر واستخدام الموارد المختلفة : بشرية ومالية...إلخ
• التأكد من أن بالمؤسسة برامج لتحسين الأداء وأمان المريض وإدارة المخاطر
• التأكد من إرسال التقارير للجهات الخارجية حسب اللوائح والأنظمة المحلية
B ج-2-2 يتم إدارة وتشغيل المؤسسة بما يتماشى مع اللوائح والقوانين.
A ج-2-3 قيادات المؤسسة مسئوولون مسؤولية جماعية عن تعريف رؤية ورسالة المؤسسة ووضع الخطط والسياسات اللازمة لتنفيذ الرسالة.
A ج-2-4 تقوم قيادات المؤسسة بالاشتراك مع قادة المجتمع والمؤسسات ذات العلاقة بوضع خطة المؤسسة بما يتفق مع احتياجات المجتمع الصحية.
B ج-2-5 يتم تدريب قادة المؤسسة على مفاهيم الجودة.
B ج-2-6 تتبنى القيادات الصحية حديثي العمل تدريبا وتأهيلا من خلال برنامج تهيئة العاملين الجدد
• تعتمد البرنامج
• توفر الموارد اللازمة
• تتابع التنفيذ
B ج-2-7 تتولى القيادات الإشراف على عقود الخدمات الطبية والإدارية.
B ج-2-8 قادة الفرق الصحية والتمريضية وغيرهم من القادة يشاركون في:
• اختيار العاملين أو مقدمي الخدمة .
• وضع التوصيف الوظيفي .
B ج-2-9 يتم التنسيق والتكامل داخل القسم الواحد ومع الأقسام الأخرى.
B ج-2-10 يقوم القادة بتحديد احتياجات الأقسام القائمة أو الجديدة من حيث المساحة والموارد البشرية والأجهزة والمستلزمات .
B ج-2-11
يقوم رؤساء الأقسام بالمؤسسة بقياس أداء القسم / الخدمة .
B ج-2-12 يقوم رؤساء الأقسام بالمؤسسة بتقييم أداء العاملين بناء على مؤشرات محددة وبشكل دوري.
ج-3 أخلاقيات المؤسسة:
A ج-3-1 يوجد بالمؤسسة معيار أخلاقي (Code of Ethics) معلن وفقاً للقوانين ولوائح آداب المهنة.
A ج-3-2 يحدد المعيار الأخلاقي :
• الإجراءات الطبية ذات الاحتياج لمعيار أخلاقي
• طريقة الإعلان عن الخدمات
• دخول المريض
• تحويله وخروجه
• العلاقة بين المؤسسة والعاملين بها أو المؤسسات الأخرى .
B ج-3-3 تلتزم المؤسسة بتنفيذ المعيار الأخلاقي
ج-4 نظام إدارة المعلومات:
وجود نظام لإدارة المعلومات يتناسب مع احتياجات المؤسسة.
A ج-4-1 يوجد مسئوول مؤهل لإدارة نظام المعلومات .
A ج-4-2 يوجد بالمؤسسة نظام معلومات يشمل على الأقل :
• إدارة البيانات ومراقبتها والتحقق من جودتها.
• ربط الإدارات والأقسام من خلال آلية فعالة تراعي سرية المعلومات
• يسهل الحصول على المعلومات في الوقت المناسب.
A ج-4-3 يوجد سياسات واجراءات للحفاظ على سرية المعلومات وتحميها من الفقد والتلف وتشمل على الأقل:
• من له الحق فى الاطلاع على ملف المريض
• الظروف التى يسمح فيها بالاطلاع على البيانات والمعلومات
B ج-4-4 نظام المعلومات بالمؤسسة يساعد على ربط الإدارات والأقسام مع مراعاة سرية المعلومات .
B ج-4-5 نظام المعلومات بالمؤسسة يسهل الحصول على المعلومات في الوقت المناسب.
A ج-4-6 يوجد نظام مساند لنظم إدارة المعلومات في حالة استخدام نظم المعلومات الالكترونية.
B ج-4-7 يتم تدريب جميع مستخدمي نظم المعلومات من العاملين ذوى العلاقة.
B ج-4-8 يتم إشراك ممثلين من جميع الأقسام الطبية والمساندة والادارية فى التخطيط لنظام المعلومات أو تطويره.
A ج-4-9 يوجد بالمؤسسة نظام صيانة وقائية لجميع الأجهزة ونظم المعلومات بشكل دوري .
A ج-4-10 يوجد بالمؤسسة سياسة تنظم أنشاء وتداول السياسات والاجراءات وتشمل على الأقل :
• طريقة الكتابة
• المراجعة
• الاعتماد
• التوزيع
• التحديث
• الحفظ
ج-5 إدارة السجلات الطبية:
A ج-5-1 يوجد بالمؤسسة سياسات وإجراءات مكتوبة للسجلات الطبية تتماشى مع اللوائح والقوانين الوطنية وتشمل على الأقل:
• مدة حفظ الملف
• سياسة تقاعد الملف وطريقة التخلص من الملفات المتقاعدة
• كيفية تعريف المريض وترقيمه
• آجراءات فتح ملف جديد
• أجراء استدعاء ملف
• اجراء التعبئة والترتيب
• تجميع إحصاءات المرضى
• ضمان سرية المعلومات
B ج-5-2 تطبق المؤسسة سياسة تقاعد الملف ومدة الحفظ وطريقة التخلص من الملفات المتقاعدة
A ج-5-3 يوجد لجنة للسجلات الطبية ذات مسئوليات واختصاصات محددة وتشمل على الأقل :
• التأكد من مصداقية الإحصائيات والبيانات التي تخرج من المستشفى للإدارة أو أي جهة عليا.•التأكد من استكمال السجلات الخاصة بالمستشفى
• الحفاظ على سرية الملفات والتأكد من تحديد المسئوولين من العاملين عن الملفات وتحديد من لهم علاقة بحركة الملف.•
• التأكد من طريقة تنظيم الملفات لسهولة استخراج ملف المريض
• متابعة تطبيق السياسات وإجراءات العمل بالملفات.
• وضع آلية لمراجعة الملفات واستكمال البيانات الناقصة بالملف قبل الحفظ.
A ج-5-4 تؤمن المؤسسة سجل طبي لكل مريض يراجع المستشفى
A ج-5-5 يتضمن الملف الطبى لكل مريض رقما موحدا .
B ج-5-6 يحتوي الملف الطبي على كافة البيانات الضرورية للمريض ويشمل على الأقل :
• التعريف بالمريض ، اسمه ، عنوانه ، تاريخ ميلاده .
• السيرة المرضية والفحص السريري الشامل
• الطرق العلاجية بما فيها الأدوية الموصوفة
• ملاحظات الطبيب والممرضة .
• نسخة من ملخص الخروج من المستشفى .
B ج-5-7 ملخص الخروج يتضمن البيانات التالية :
• سبب إدخال المريض
• المكتشفات الهامة ذات الدلالة والفحوصات.
• الإجراءات التي تم إجراءها للمريض
• اى تشخيص تم تحديدة أو عملة.
• العلاج الذى تم إعطاءة.
• حالة المريض عند الخروج من المستشفى .
• تعليمات الخروج والعلاج والمتابعة بعد خروج المريض .
• اسم وتوقيع الطبيب الذي أمر بإخراج المريض .
B ج-5-8 يتم التوقيع على أى معلومة يتم إدخالها بالملف .
A ج-5-9 يوجد بالمؤسسة مكان مخصص لحفظ السجلات بطريقة منظمة وآمنة .
B ج-5-10 تطبق المؤسسة إجراء استدعاء ملف يضمن سرعة الوصول لأي سجل طبي في الوقت المناسب للشخص المخوَّل.
B ج-5-11 تطبق المؤسسة اجراء لتعقب السجلات الطبية أثناء تداولها بين مختلف الأقسام .
B ج-5-12 تكون السجلات الطبية متاحة لأغراض التدقيق الطبي والمراجعة ضمن نظم ولوائح محددة .
B ج-5-13 تطبق المؤسسة آليات لضمان سرية المعلومات المتعلقة بالمرضى والمدونة في السجل الطبي .
A ج-5-14 وجود قائمة بالاختصارات الطبية المعتمدة للاستخدام في السجلات الطبية.
ج-6 إدارة الجودة :
B ج-6-1 تساند وتعزز الادارة العليا جهود التحسين المستمر للجودة وأنشطة آمان وسلامة المريض.
A ج-6-2 يوجد سياسات وإجراءات للتحسين المستمر للجودة وتشمل على الأقل :
• عضوية لجنة الجودة واللجان ذات العلاقة
• مهام وصلاحيات اللجان
• خصائص تحديد الأولويات
• المنهج العلمى المتبع فى تحليل وحل المشكلات
• التقارير ولمن ترفع ومعدل رفع التقارير
A ج-6-3 يوجد بالمؤسسة لجنة أو مجلس للجودة برئاسة مدير المؤسسة وبعضوية قيادات المؤسسة وممثلي الأقسام الفنية والادارية المختلفة ومنسق الجودة .
A ج-6-4 للجنة الجودة مسئوليات ومهام محددة تشمل على الأقل :
• نشر مفاهيم الجودة وتنمية مهارات الجودة عند قيادات المستشفى وأفراد الفريق الصحى
• التقييم المستمر وجمع المعلومات عن أساليب العمل بالمستشفى
• حصر المشاكل ووضع الأولويات
• أعتماد خطط تحسين الجودة فى مختلف أعمال المستشفى
• ضمان البدء بالأولويات فى تنفيذ الخطة والأماكن الأكثر حيوية بالمستشفى .
• متابعة ورصد الايجابيات وحصر السلبيات ووضع برامج للتغلب على السلبيات فى ضوء الإمكانات المتاحة .
• رفع التقارير للادارة العليا والقيادات واللجان المعنية
B ج-6-5 تضمن لجنة الجودة تشكيل وتفعيل اللجان ذات العلاقة بالجودة ، بما يتناسب وحجم المؤسسة ، وتشمل على الأقل :
• لجنة مكافحة العدوى
• لجنة الوفيات والمضاعفات
• لجنة السجلات الطبية
• لجنة التعليم والتدريب المستمر
• لجنة مراجعة استخدام الدواء
• لجنة السلامة البيئية والصحة المهنية
A ج-6-6 توجد خطة سنوية لتحسين وتطوير جودة الخدمات المقدمة بالمؤسسة
• موثقة
• تراعي أولويات حاجات المؤسسة
• تغطى جميع الأقسام أو وظائف المستشفى
• تتبع الاسلوب العلمى فى تحليل اسباب المشاكل وتطبيق الحلول.
B ج-6-7 يتم نشر الوعي وتدريب العاملين بالمؤسسة على ضمان وتحسين الجودة وإشراكهم فى تنفيذ أنشطة تحسين الجودة .
B ج-6-8 تتابع إدارة الجودة ضمان تحديد وتحديث وتطبيق أدلة العمل بما في | |
|
| | |
rania
تاريخ التسجيل : 10/12/2011
الجنس : 
تاريخ الميلاد : 08/10/1978
العمر : 45
الابراج : 
نقاط : 22696
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة السبت ديسمبر 10, 2011 11:39 pm | |
| مشككككككككككككككككككككككككككككككككككككوووووووووووووووووووورررررررررررررر | |
|
| | |
mervat
تاريخ التسجيل : 06/04/2012
الجنس :
تاريخ الميلاد : 06/10/1973
العمر : 50
الابراج :
نقاط : 22111
| | موضوع: رد: ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة الجمعة أبريل 06, 2012 2:42 pm | |
| ارجوا الحصول علي كامل الملف ( معايير الجودة في المستشفيات الخاصة ) مشكورين | |
|
| | |
| | ملف كامل لمعايير الجودة بوزارة الصحة | |
|
